疾病
表
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述中的 科学性和逻辑性疾病表述的复杂性不同疾病有不同的临床表现，有些十分简单明确，易于表述，易于下结论，例如常见的上呼吸道感染、大叶性肺炎、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等等；有些病人可以同时罹患数种疾病，例如病人同时患有高血压病、糖尿病、慢性肾功能不全、白内障等等，这时就要同时列出第一诊断、第二诊断，甚至第三诊断。有些疾病的表述相当复杂，既有解剖学变化又有病理生理紊乱，既有代偿功能失常又有合并症。造成诊断排序十分混乱，例如常见的慢性阻塞性肺部疾病、常常合并肺内感染、又有肺心病、心力衰竭、Ⅱ型呼衰，诊断复杂而使诊断排序容易出错；；又如高血压病常常合并脑出血、中枢性呼衰、肺内感染而使诊断排序容易出错；一些临床表现不是独立的疾病而是一些症状群或者叫“综合征”，常常因其严重性而误诊为独立疾病。例如，休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、颅内高压等；一些临床表现只是病理生理改变常被误诊为独立疾病，例如心房纤颤、束支传导阻滞、高钾血症、低钠血症、酮症酸中毒、三重酸碱紊乱等等。凡在同一病人、同一时间有几种互不关联的疾病同时存在时，诊断应该作出第一诊断、第二诊断…例如病人因突然头痛、意识障碍来就诊，检查发现病人血压180/110mmHg，Glascow评分为5分、CT见右基底节有大块高密度影，空腹血糖检查连续两次分别为13.2mmol/L，12.0mmol/L，，HbA1c7.9%；胸片检查发现右肺第二前肋间有2×1cm大小的片状模糊阴影。第一诊断：高血压病、脑出血第二诊断：Ⅱ型糖尿病第三诊断：Ⅲ型肺结核凡同一病人、同一时间、患同一系统、互为因果的疾病时，应该按照病理解剖、病理生理、代偿功能、合并症的顺序进行诊断。举例如下风湿性心脏病（病因）二尖瓣狭窄（病理解剖）心房纤颤合并左束支传导阻滞（病理生理）Ⅳ级心功能不全（代偿功能）亚急性细菌性心内膜炎（合并症）我科临床诊断中的常常出现错误表述（一）呼吸衰竭肺内感染MODS脑出血高血压病极高危组原发病应该是高血压病及脑出血，脑出血常常继发于高血压病，因此高血压病应该是第一诊断，脑出血属于继发性疾病应该是第二诊断；但是，鉴于脑出血可以作为独立的疾病，而且在本例病人中，脑出血是危及生命的，是本次住院的主要原因，因此应该排序在第一位，高血压病可以排在第二位；呼吸衰竭、MODS等诊断都是病理生理学诊断。病理生理学诊断，应该放在第一、第二诊断之后。如下表述排序是错误的如下诊断排序是正确的我科临床诊断中的常常出现错误表述（二）呼吸衰竭肺内感染MODS乙状结肠癌原发病应该是乙状结肠癌，因此乙状结肠癌应该是第一诊断，肺内感染属于继发性疾病应该是第二诊断；呼吸衰竭、MODS等诊断都是病理生理学诊断。病理生理学诊断，应放在第一、二诊断之后。如下表述排序是错误的如下诊断排序是正确的我科临床诊断中的常常出现错误表述（三）MODS呼吸衰竭感染性休克弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎属于继发性疾病，常常继发于消化道穿孔。原发病应该是消化道穿孔，因此消化道穿孔应该是第一诊断，弥漫性腹膜炎应该是第二诊断；呼吸衰竭、MODS、感染性休克等诊断是属于继发性疾病或病理生理学诊断。继发性疾病或病理生理学诊断，应该放在第一第二诊断之后如下表述排序是错误的如下诊断排序是正确的在疾病的诊断排序上 应分清主次不正确的排序MODS；肺内感染；呼吸衰竭；脑出血；高血压病极高危组。正确的排序脑出血；高血压病极高危组；肺内感染；呼吸衰竭；MODS。正确的诊断表述一风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；心房纤颤合并左束支传导阻滞；Ⅳ级心功能不全；亚急性细菌性心内膜炎。正确的诊断表述二慢性阻塞性肺部疾病；肺动脉高压合并右心室肥厚；肺源性心脏病；Ⅳ级心功能不全；肺内感染；Ⅱ型呼衰正确的诊断表述三胃、十二指肠溃疡穿孔；弥漫性腹膜炎；脓毒败血症；感染性休克。正确的诊断表述之四急性重症胰腺炎；容量分布性休克；ARDS；急性肾功能衰竭；急性肝功能衰竭。特别提醒弥漫性腹膜炎、脓毒性休克等常常是继发性疾病，应该还有它的原发病，因此下诊断结论时应首先列出第一诊断，然后再列出第二诊断；呼吸衰竭、MODS、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钠血症、低钾血症等等属于综合征或病理生理诊断，应该放在第二个诊断之后。病情经过的表述格式病人主观感觉的变化；病人客观体征的改变；各种实验室、影像学及其他辅助检查的
报告
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，特别是危急值的报告；主管医生对病情的认识和分析；上级医生的分析和嘱咐；重要医嘱的更改记录。
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