病历整改报告

Fourshortwordssumupwhathasliftedmostsuccessfulindividualsabovethecrowd:alittlebitmore.------------------------------------------author------------------------------------------date病历整改报告病历整改报告病历整改报告----------------------------------------------------------------------------------------------------病历整改报告--------------------------------------------------病历质量检查整改报告1李翠花，女65岁，14008021肝性脑病，检查病历发现病程记录少两次，立即要求管床医师孙红雨及宋晓菲立即书写，当日已经及时整改完成2张家诺男1岁14008282病毒性皮疹，检查知情谈话少孙红雨医师手签名。当日立即要求孙红雨医师进行手签名。及时整改到位。3荷香女6岁14007632病毒性皮疹检查发现病程记录少两次，立即要求孙红雨医师记录完成，当日整改到位。一月病历质控、医嘱存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。一、存在问题：辅助检查不全、未及时进行分析。部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。三、整改措施：培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。一、存在问题：病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。三、整改措施：各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。一、存在问题：部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。个别病历中治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 依据不足。修改医嘱未记录分析。围手术期抗菌素使用不合理。二、整改措施：骨科外伤手术，感染治病菌以g+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对g-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对g+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。各科室要加大病历书写规范力度。提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。篇三：2012年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。一、存在问题：存在上级医师签名不及时现象。部分疑难病例讨论缺乏中医内容。某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。二、整改措施：培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。xx市中医院医务科2012年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。一、存在问题：部分运行病历打印不及时。首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。临床路径落实不到位。病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx市中医院医务科2012年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。一、存在问题：部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。个别病历中理、法、方、药不能高度统一。部分医师不能准确辨证使用中成药物。部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。部分病历四诊不全。二、整改措施：各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。加强优势病种的管理。提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。xx市中医院医务科2012年10月10日篇四：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、主诉不规范，不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇五：病例质量评比自查整改汇报《医疗单位的病历书写与病历质量管理工作检查活动》自查整改汇报卫生局：为贯彻*卫生局转发*卫生厅关于开展《2010年三级综合医院病历质量评比活动》的通知精神，落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于医疗卫生体制改革》的意见要求，坚持以人为本，保证医疗质量和医疗安全，深入查找医疗安全隐患和薄弱环节，规范医务人员病历书写行为，提高病历质量，加强病历内涵建设，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，*二级医疗机构对病历书写的进行了自检自查。现将有关情况汇报如下：一是不及时完成病历的情况。个别科室医生由于接诊病人太多，存在不能在24小时内完成病历的情况。在自查中，我们发现这种情况后，对医生进行了处罚。二是病历内涵质量还需提高。⑴病历首页填写不全，现病史中缺少记载与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料。一般资料栏不应只写“工人”、“干部”，应具体填写到工种。如司机、电焊工、教师等。在个人史中有职业病接触史的应加以描述，比如粉尘作业工应缀述接触时间，相关症状及有关病变。⑵病历小结中主诉、现病史、查体、辅助检查都应该详细得当，字数不超过300字为宜。⑶辅助检查一栏只写见“门诊资料”或“上述描述”而无具体缀述。⑷关于数字的写法，新书上没有要求，继续延续以前的写法，十以内写一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上写数字。⑸住院医师查房记录不全，内容过于简单。术前小结内容简单。⑹病情描述部分不可以写“二便正常”，而应写大、小便正常。⑺病史叙述前后矛盾、医嘱与报告单不符，输血后反应情况不记录等。三是病例首程不完整。（1）病历特点和诊断依据有的有主诉，没有主要的现病史描述。（2）有的有现病史描述，体现不出主诉来。（3）诊疗计划中没有级别护理和饮食。各单位对自查中发现的各类问题立即进行整改，具体规范整改内容如下：1、加强对2008版《*省历书写规范》、《处方 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 》和《抗生素使用规范》等医疗文件的学习，并以上述医疗文件为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，严格病历、处方书写规范，合理用药，提高医疗质量。2、带领和督促临床科室医生学习和自学《*省病案书写规范》，提高医生病案书写水平。3、建立病历月检查通报 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，每月抽查在院病历和出院病历，检查情况下发病案质量检查通报，及时发现和解决问题。4、科主任、护士长要加强对本科室医疗文书书写的督促和检查，以便进一步提高书写质量5、加强全体医护人员医疗安全观念，工作严肃、认真，加强与患者的沟通，沟通记录书写要求及时，认真负责任，科主任及责任主治医全程监督，并做好记录。6、医院各相关科室的医务人员要加强医疗质量的提高意识，严格遵守医疗相关制度和操作常规，查找医疗隐患，杜绝医疗纠纷的发生。通过此次自查，各医疗机构发现了医疗工作存在许多不足之处，今后将加强此方面专业人员的培训，更新专业知识、积累经验、提高应急情况的应对能力，不断加强医疗管理水平，持续改进医疗质量，提升医疗服务，排除医疗隐患、杜绝医疗纠纷，保证医疗安全。