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急性心衰指南PPT参考课件.ppt

急性心衰指南PPT参考课件

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2019-04-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性心衰指南PPT参考课件ppt》,可适用于医药卫生领域

急性心力衰竭诊断和治疗指南*指南推荐强度的分类Ⅰ类为已证实和(或)一致认为有益和有效Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议Ⅱa类:相关证据倾向于有效Ⅱb类:相关证据尚不充分III类:为已证实或一致认为无用和无效甚至可能有害。证据水平分级A级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级:证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的流行病学我国对家医院、、年个时段住院病历所做的回顾性分析表明因心衰住院约占住院心血管病患者的~其中男性占平均年龄为~岁岁以上者超过平均住院时间分别为、和d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这年时间中冠心病和高血压病分别从和增至和而风湿性心脏病则从降至入院时的心功能都以Ⅲ级居多(~)。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。急性心衰的临床分类急性左心衰竭:()慢性心衰急性失代偿()急性冠状动脉综合征()高血压急症()急性心瓣膜功能障碍()急性重症心肌炎和围生期心肌病()严重心律失常根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解也有利于诊断和治疗。急性右心衰竭非心原性急性心衰:()高心排血量综合征()严重肾脏疾病(心肾综合征)()严重肺动脉高压()大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因慢性心衰急性加重。急性心肌坏死和(或)损伤:()急性冠状动脉综合征()急性重症心肌炎()围生期心肌病()药物所致的心肌损伤与坏死如抗肿瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍:()急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重()高血压危象()重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄()主动脉夹层()心包压塞()急性舒张性左心衰竭多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌损伤和坏死血流动力学障碍神经内分泌激活心肾综合征慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍其中约~可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见且多为慢性右心衰竭只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。急性左心衰竭的诱发因素()慢性心衰药物治疗缺乏依从性()心脏容量超负荷()严重感染尤其肺炎和败血症()严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动()大手术后()肾功能减退()急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)、心房颤动(房颤)或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等()支气管哮喘发作()肺栓塞()高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等()应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、beta受体阻滞剂等()应用非甾体类抗炎药()心肌缺血(通常无症状)()老年急性舒张功能减退()吸毒()酗酒()嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现:老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。急性左心衰竭的早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加~次min可能是左心功能降低的最早期征兆。急性肺水肿:突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感呼吸频率可达~次min频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰听诊心率快心尖部常可闻及奔马律两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现心原性休克主要表现为:()持续低血压收缩压降至mmHg以下或原有高血压的患者收缩压降幅gemmHg且持续min以上。()组织低灌注状态可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀出现紫色条纹②心动过速>次min③尿量显著减少(<mlh)甚至无尿④意识障碍常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感收缩压低于mmHg可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。()血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)gemmHg心脏排血指数(CI)lemlmiddotsmiddotm。()低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心肌坏死标志物:心肌肌钙蛋白T或I(cTnT或cTnI)肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)肌红蛋白急性左心衰竭的实验室和辅助检查心衰标志物:B型利钠肽(BNP)及其N末端B型利钠肽原(NTproBNP)的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下:()心衰的诊断和鉴别诊断:如BNP<ngL或NTproBNP<ngL心衰可能性很小其阴性预测值为如BNP>ngL或NTproBNP>ngL心衰可能性很大其阳性预测值为。急诊就医的明显气急患者如BNPNTproBNP水平正常或偏低几乎可以除外急性心衰的可能性。()心衰的危险分层:有心衰临床表现、BNPNTproBNP水平又显著增高者属高危人群。()评估心衰的预后:临床过程中这一标志物持续走高提示预后不良。急性左心衰竭严重程度分级Killip分级:急性心肌梗死患者根据临床和血流动力学状态来分级。分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰两肺中下部有湿啰音占肺野下可闻及奔马律X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰有肺水肿细湿啰音遍布两肺(超过肺野下)Ⅳ级心原性休克、低血压(收缩压lemmHg)、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级Forrester分级:适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级PCWP(mmHg)CI(mlmiddotsmiddotm)组织灌注状态Ⅰ级le>无肺淤血无组织灌注不良Ⅱ级>>有肺淤血Ⅲ级<le无肺淤血有组织灌注不良Ⅳ级>le有肺淤血有组织灌注不良急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级适用一般的门诊和住院患者。分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无有Ⅳ级湿、冷有急性左心衰竭的监测方法(一)无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。(推荐强度Ⅰ类证据强度B级)(二)血流动力学监测()床边漂浮导管:测定主要的血流动力学指标(推荐强度Ⅰ类证据强度B级)()外周动脉插管:持续监测动脉血压还可抽取动脉血样标本检查。(推荐强度Ⅱa类证据强度B级)()肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性)病因对于病情极其严重例如心原性休克的患者可提供更多的血流动力学信息。(推荐强度Ⅱa类证据强度B级)急性左心衰竭的诊断流程急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断(一)右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。(二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难剧烈胸痛有濒死感还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。(三)右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭:主要为右心衰竭的临床表现有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNPNTproBNP)作出急性心衰的诊断并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难系由肺淤血所致严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNPNTproBNP作为心衰的生物学标志物对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等结合心电图和超声心动图检查可以作出诊断。急性心衰的治疗治疗目标.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因.缓解各种严重症状.稳定血流动力学状态维持收缩压gemmHg.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑防止功能损害。.降低死亡危险改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法>mmHg~mmHg<mmHg有有有利尿剂(呋塞米)血管扩张剂(硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔)以及左西孟旦血管扩张剂和(或)正性肌力药物(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)此情况为心原性休克。()在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导管法)下进行治疗()适当补充血容量?()应用正性肌力药物如多巴胺必要时加用去甲肾上腺素()如效果仍不佳应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗(一)镇静剂主要应用吗啡(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)(二)支气管解痉剂一般应用氨茶碱亦可应用二羟丙茶碱。(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。(推荐强度Ⅱb类证据强度C级)药物治疗(三)利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。(推荐强度Ⅰ类证据强度B级)(四)血管扩张药物()硝酸酯类药物:急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。(推荐强度Ⅰ类证据强度B级)()硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。(推荐强度Ⅰ类证据强度C级)药物治疗()rhBNP该药近几年刚应用于临床属内源性激素物质与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)从而降低前、后负荷在无直接正性肌力作用情况下增加CO故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂而是一种兼具多重作用的治疗药物可以促进钠的排泄有一定的利尿作用还可抑制RAAS和交感神经系统阻滞急性心衰演变中的恶性循环。药物治疗()rhBNPVMAC和PROACTION研究表明该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP缓解患者的呼吸困难。应用方法:先给予负荷剂量mugkg静脉缓慢推注继以~mugkgmin静脉滴注也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般dd。(推荐强度Ⅱa类证据强度B级)新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的例IV期临床试验研究时间及参与单位研究时间:年月mdashmdash年月八个中心牵头人全国胡大一教授北京中心(北京、山西、内蒙、新疆)胡大一教授、周玉杰教授上海中心(上海、合肥)葛均波教授广东中心(广东、广西、海南)林曙光教授东北中心(黑龙江、吉林、辽宁)李为民教授湖南中心赵水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黄从新教授福建中心浦晓东教授全国牵头人为胡大一教授全国牵头单位为中国老年学学会心脑血管病专业委员会试验方案用药方法:所有患者均接受常规治疗(包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等)在此基础上随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量(静脉推注分钟),再以维持剂量持续给药(持续静脉滴注或小时)组别给药剂量给药时间试验组mugkgmin小时试验组mugkgmin小时试验组mugkgmin小时试验组mugkgmin小时新活素IV期临床试验总结疗效评价四组用药后min、用药结束后、用药结束后h与治疗前相比呼吸困难明显改善具有临床意义(P<)四组用药结束后h和治疗前相比尿量显著改善具有临床意义(P<)重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后天与治疗前相比较左室射血分数明显改善具有临床意义(P<)重组人脑利钠肽治疗后天和治疗前NTproBNP相比有显著下降趋势(P<)。四个组间没有差异(P>)mug(h)组NTproBNP下降值有优于其他三组的趋势。安全性评价例的IV临床的结果表明:用药后低血压的发生率为。低于说明书上的。其中mug(h)组低血压的发生率为在mug(h)组发生率为mug(h)组发生率为mug(h)组发生率为。肌酐在治疗后天和基线比mug(h)治疗前后无差异(P>),其他三组与治疗前相比具有改善肌酐的作用(P)。新活素IV期临床试验总结新活素IV期临床试验总结安全性评价根据美国Adhere年的报道心衰患者出院后天内再住院率为而本次研究天内例患者再住院率为低于文献报道的再住院率是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故值得进一步研究探索。根据年中国慢性心衰指南中报道:我国家医院、、年个年段心衰院内病死率分别为、、。而本次例病例报道天病死率为。提示使用重组人脑利钠肽可能降低心衰患者天死亡率。药物治疗()乌拉地尔该药具有外周和中枢双重扩血管作用。(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)()ACEI类急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。(推荐强度Ⅱb类证据强度C级)急性心肌梗死后的急性心衰可以试用但须避免静脉应用口服起始剂量宜小。(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)在急性期病情稳定h后逐渐加量疗程至少周不能耐受ACEI者可以应用ARB。(推荐强度Ⅰ类证据强度A级)药物治疗(五)正性肌力药物()洋地黄类此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)()多巴胺此药应用个体差异较大一般从小剂量起始逐渐增加剂量短期应用。(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)药物治疗()多巴酚丁胺该药短期应用可以缓解症状但并无临床证据表明对降低病死率有益。(推荐强度Ⅱa类证据强度C级)()磷酸二酯酶抑制剂米力农氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。(推荐强度Ⅱb类证据强度C级)()左西孟旦其正性肌力作用独立于beta肾上腺素能刺激可用于正接受beta受体阻滞剂治疗的患者。(推荐强度Ⅱa类证据强度B级)急性右心衰的治疗(一)右心室梗死伴急性右心衰竭.扩容治疗禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂以避免进一步降低右心室充盈压.如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死则不宜盲目扩容防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高不宜使用硝普钠应考虑IABP治疗(二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭.止痛:吗啡或哌替啶。.吸氧:鼻导管或面罩给氧~Lmin。.溶栓治疗.经内科治疗无效的危重患者(如休克)若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞可作介入治疗必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。(三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等按相应的指南予以治疗。非药物治疗(一)主动脉内球囊反搏(IABP)适应证:()急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克且不能由药物治疗纠正()伴血流动力学障碍(如机械并发症)的严重冠心病()心肌缺血伴顽固性肺水肿。(推荐强度Ⅰ类证据强度B级)(二)机械通气.无创呼吸机辅助通气适用对象:Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率le次min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。.气道插管和人工机械通气应用指征:心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。非药物治疗(三)血液净化治疗出现下列情况之一时可以考虑采用:()高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗()低钠血症(血钠<mmolL)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等在上述两种情况应用单纯血液滤过即可()肾功能进行性减退血肌酐>mumolL或符合急性血液透析指征的其他情况。(推荐强度Ⅱa类证据强度B级)非药物治疗(四)心室机械辅助装置(ECMO)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型可选择应用心室辅助装置在积极纠治基础心脏病的前提下短期辅助心脏恢复可作为心脏移植或心肺移植的过渡。(推荐强度Ⅱa类证据强度B级)(五)外科手术急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。病情严重或有血压持续降低(<mmHg)甚至心原性休克者应在血流动力学监测下进行治疗并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。BNPNTproBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗其水平在治疗后仍高居不下者提示预后差需进一步加强治疗治疗后其水平降低且降幅>提示治疗有效预后较好。要及时矫正基础心血管疾病控制和消除各种诱因。急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰病因治疗:()抗血小板治疗()抗凝治疗()改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗()他汀类药物治疗。()对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰如果患者血压偏高、心率增快可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射beta受体阻滞剂。()对于ST段抬高急性心肌梗死在评价病情和治疗风险后可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。()合并低血压和休克者如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗有助于提高抢救成功率。()除急诊介入治疗外冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰临床特点:血压高(>mmHg)心衰发展迅速CI通常正常PCWP>mmHgX线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻可在~h内逐渐降压病情重、伴肺水肿患者应在h内将平均动脉压较治疗前降低le~h降至~mmHg~h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措力求稳定病情缓解症状以便尽快进行心瓣膜的矫治术。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者可加用静脉beta受体阻滞剂宜从小剂量开始(普通剂量之半)酌情增加剂量直至心室率得到有效控制。此外还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制病情缓解应尽早考虑作介入术或外科手术以解除瓣膜狭窄。急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰评估患者的风险作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存手术风险也会增加。评估手术类型的风险。积极的预防方法:()控制基础疾病()药物应用()ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率,但ACEI有诱发低血压倾向应注意监测和纠正。围手术期的治疗:急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。rhBNP也有应用的报告其疗效与硝酸甘油相仿。特殊装置的应用:有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者术前可安置IABP或双腔起搏器术中发生的急性心衰如IABP不能奏效需要安装人工心脏泵但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实。急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰积极治疗急性心衰:血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。药物应用:糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高度或三度AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者可短期应用。alpha干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。非药物治疗:心脏起搏器心室辅助装置血液净化疗法。急性心衰合并症的处理一、肾功能衰竭早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物及时处理相关的其他疾病如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒均可能诱发心律失常应尽快纠正。中至重度肾衰对利尿剂反应降低可出现难治性水肿在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时宜作血液滤过。严重的肾衰应作血液透析尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。注意药物的不良反应:常用的抗心衰药物此时易出现副作用。急性心衰合并症的处理二、肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全在急性加重期首选无创机械通气安全有效用于急性心原性肺水肿也很有效。急性心衰合并症的处理三、心律失常心衰中新发房颤心室率多加快加重血流动力学障碍出现低血压、肺水肿、心肌缺血应立即电复律(推荐强度Ⅰ类、证据强度C级)病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(推荐强度Ⅱa类、证据强度C级)此时应用依布利特复律不可取普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律。(推荐强度Ⅲ类、证据强度A级)急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主首选地高辛或毛花甙C静注(推荐强度Ⅰ类、证据强度B级)急性心衰合并症的处理三、心律失常如洋地黄控制心率不满意也可静脉缓慢注射(~min)胺碘酮~mg目的是减慢心率。(推荐强度Ⅰ类、证据强度B级)急性心衰并发持续性室速无论单形性或多形性血流动力学大多不稳定并易恶化成室颤因此首选电复律纠正但电复律后室速易复发可加用胺碘酮静脉注射负荷量mg(min)后静脉滴注mgmintimesh继以mgmintimesh。(推荐强度Ⅰ类、证据强度C级)利多卡因在心衰中可以应用但静脉剂量不宜过大。(推荐强度Ⅱb类、证据强度C级)心衰中的室速不能应用普罗帕酮。(推荐强度Ⅲ类、证据强度A级)急性心衰稳定后的后续处理一、根据预后评估的处理晚近的临床研究分析提示根据BNPNTproBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比治疗后BNPNTproBNP下降达到或超过表明治疗奏效如未下降或下降未达标甚至继续走高则表明治疗效果不佳应继续增强治疗的力度方能改善患者的预后。急性心衰稳定后的后续处理二、根据基础心血管疾病的处理(一)无基础疾病的急性心衰此类患者在消除诱因后并不需要继续心衰的相关治疗今后应避免诱发急性心衰如出现各种诱因要积极控制。(二)伴基础疾病的急性心衰应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南ldquo急性心衰的基础疾病处理rdquo和ldquo急性心衰合并症的处理rdquo中的要求积极矫治基础心血管疾病。(三)原有慢性心衰类型.收缩性心衰:处理方案与慢性心衰相同可根据我国的心衰指南选择适当的药物原则上应积极采用可改善预后的四类药物(ACEI或ARB、beta受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂)。.舒张性心衰:目前尚无临床证据表明常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。急性心衰稳定后的后续处理三、对患者的随访和教育一般性随访:每~个月一次内容包括:()了解患者的基本状况()药物应用的情况(顺从性和不良反应)()体检:肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。重点随访:每~个月一次除一般性随访中的内容外应做心电图、生化检查、BNPNTproBNP必要时做胸部X线和超声心动图检查。患者教育:()让患者了解心衰的基本症状和体征()掌握自我调整基本治疗药物的方法()知晓应避免的情况()知道需去就诊的情况。全国牵头人为胡大一教授全国牵头单位为中国老年学学会心脑血管病专业委员会

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