高等学校学生及家庭情况调查
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学校:院(系):专业:年级: 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 □城镇□农村 家庭人口数 毕业学校 个人特长 孤残 □是□否 单亲 □是□否 烈士子女 □是□否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)- 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况:。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字:单位名称:(加盖公章)年月日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号)-注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校: 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 政治面貌 家庭人均年收入 元 学院 系 专业 年级 班 在校联系电话 学生陈述申请认定理由 学生签字:年月日注:可另附详细情况说明。 民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难□ 陈述理由 评议小组组长签字:年月日 B.家庭经济困难□ C.家庭经济特殊困难□ D.家庭经济不困难□ 认定决定 院(系)意见 经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字:年月日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为:。负责人签字:年月日(加盖部门公章)PAGE