阑尾炎超声诊断

阑尾炎超声检查中心医院超声科2014.03阑尾炎超声检查 阑尾炎是腹部的常见病、多发病。多数阑尾炎病人能及时就医获得良好治疗。但是，有时没有引起足够的重视或处理不当，则会出现一些严重的并发症。仍有0.1%-0.5%的死亡率。阑尾解剖概要 解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。阑尾解剖概要 阑尾的大小，形态呈蚯蚓状；一般长5-10cm，直径0.5-0.7cm阑尾解剖概要 尖端指向与体表投影，阑尾在腹腔内位置决定于盲肠的位置，随盲肠置而变异，国人以回肠前位及盲肠后位最多见。阑尾解剖概要 阑尾的位置多变，由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。 一般位于右下腹部，但 也可高到肝下方，低至 盆腔内，甚至越过中线 至左侧。阑尾解剖概要 阑尾动脉仅来自阑尾动脉，血供单一，它是一个无侧支的终末动脉，为肠系膜上动脉所属回结肠动脉分支。肠系膜上动脉一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾解剖概要 阑尾动脉阑尾解剖概要 阑尾静脉阑尾静脉回流是经、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎及肝脓肿。阑尾解剖概要 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。阑尾解剖概要 阑尾是一个淋巴器官，粘膜下淋巴组织丰富，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾解剖概要 阑尾的组织结构似结肠的组织结构分为：浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层、粘膜：可分泌粘液富含淋巴含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟阑尾解剖概要 阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁达高峰，以后逐渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾超声解剖 正常情况下，阑尾不易显示，但随着设备分辨率的提高，正常阑尾的显示率越来越高。高低频探头联合使用，能显著提高阑尾的显示率。阑尾超声解剖 正常阑尾超声显示几率较低，与操作者关系很大。阑尾直径评价阑尾炎最重要指标之一，通常认为6-7mm直径是正常阑尾阈值。阑尾超声解剖 超声探查阑尾壁由内向外依次为三层（两高一低），黏膜层高回声、肌层低回声、浆膜层高回声。阑尾超声解剖 正常阑尾血管较为细小，血流不易显示，而阑尾炎在早期血管充血扩张，显示血流较丰富，阑尾超声解剖 炎性病变发展，阑尾管壁充血水肿明显，血流信号减少，至坏疽性改变时管壁各层坏死，不易探及血流信号。阑尾炎病因 阑尾管腔阻塞 细菌侵入阑尾炎病因 阑阻塞因素阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲。 淋巴滤泡明显增生占60% 粪石阻塞占35% 异物、炎性狭窄、食物残渣蛔虫、肿瘤少见原因阑尾炎病因 细菌侵入 阑尾管腔阻塞细菌繁殖分泌内毒素及外毒素损伤粘膜上皮粘膜溃疡细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力动脉血流阑尾缺血阑尾梗塞及坏疽 致病菌肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌阑尾炎临床表现 转移性右下腹痛：（6～8小时） 胃肠道反应，病人可出现厌食、恶心和呕吐，部分病人还可以发生腹泻或便秘。阑尾炎临床表现 全身表现：多数病人早期仅有乏力、炎症加重可出现全身中毒症状，如寒战、高热、脉速、发燥不安、反应迟钝等。阑尾炎体征 右下腹压痛：是急性阑尾炎的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，亦可随阑尾位置变异而改变，但始终表现为一个固定位置的压痛。阑尾炎体征 腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等。小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎等。腹膜刺激征可不明显。 右下腹包块：部分阑尾炎形成阑尾包块。常见阑尾炎超声声像图 单纯性阑尾炎阑尾轻度肿胀，直径多数在0.8cm以下，管壁水肿呈低回声，腔内积液不多，回声尚均匀，并见其周围肠腔积气增加。常见阑尾炎超声声像图 化脓性阑尾炎阑尾中度肿大，直径多数大于1.0cm，形态多样，管壁增厚，管腔扩张，腔内可见液性暗区，内有散在片絮状稍强回声，横断面呈典型的“双圆环”征。其周围可伴少量无回声区。阑尾壁及周围 组织血流较丰富。常见阑尾炎超声声像图 坏疽性阑尾炎阑尾显著肿大，正常形态消失，管壁结构紊乱不清，边界模糊，腔内回声强弱不等，呈“蜂窝状“包块回声实质团状，周边可见渗出性无回声区。阑尾及周围组织无血流信号。常见阑尾炎超声声像图 阑尾周围脓肿阑尾结构显示不清，壁连续性中断，正常形态消失。阑尾区探及一形态不规则混合性回声包块，周边回声稍强，包块活动度差，周围肠管水肿、增厚，蠕动减弱，肠系膜淋巴结常肿大。脓肿周围探及丰富血流。常见阑尾炎超声声像图 阑尾周围脓肿常见阑尾炎超声声像图 阑尾周围脓肿常见阑尾炎超声声像图 慢性阑尾炎阑尾张力不大，无肿胀感，阑尾壁连续性差，外形不规则，与周围器官粘连，蠕动性差。特殊类型阑尾炎 小儿急性阑尾炎小儿外科最常见的疾患之一，发病多在年龄6-10岁。发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。死亡率为2％-3％，较成年人高10倍。穿孔后可出现严重的全身中毒症状。超声检查容易漏诊。特殊类型阑尾炎 老年急性阑尾炎急性阑尾炎死亡率较高，老年人抵抗力低，阑尾壁薄，血管硬化，老年人反应能力低，腹部压痛不明显，临床表现不典型，由于腹肌已萎缩，即使阑尾炎已穿孔，腹部压痛也不明显，很容易误诊。特殊类型阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎据统计，妊娠期急性阑尾炎死亡率为2％，比一般人高10倍。胎儿死亡率约为20％。妊娠过程子宫逐渐增大，阑尾位置逐渐向上、向外、向右移位。超声检查时应注意阑尾的位置变化，寻找病变的阑尾。特殊类型阑尾炎 高位阑尾炎及左位阑尾炎明确阑尾的位置异常后注意寻找，可及时发现病变的阑尾及程度。阑尾炎超声鉴别诊断 阑尾炎与疑似阑尾炎病变缺乏临床特异性症状、体征，临床表现与急、慢性阑尾炎又极其相似，且常合并阑尾炎，故极易误诊，需引起高度重视。阑尾区域病变包括：一、阑尾炎二、疑似阑尾炎性胃肠病变1.胃十二指肠穿孔2.妇科病变3.输尿管结石4.肠系膜淋巴结炎5.克罗恩氏病6.右半结肠憩室炎7mecke息室炎8.肠脂垂炎9.网膜梗死10.腹直肌鞘血肿阑尾炎超声鉴别诊断 胃十二指肠穿孔 扩散性的右下腹痛 突发性的剧烈腹痛 上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体阑尾炎超声鉴别诊断 妇产科疾病 异位妊娠破裂 卵巢滤泡破裂 黄体囊肿破裂 急性输卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转阑尾炎超声鉴别诊断 右输尿管结石 突发右下腹绞痛，向会阴、外生殖器放射 右下腹压痛轻 尿中较多红细胞 超声可见沿输尿管走行的结石增强回声阑尾炎超声鉴别诊断 急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定阑尾炎超声鉴别诊断 克罗恩氏病 一种消化道的慢性、反复发作和非特异性的透壁性炎症，病变呈节段性分布，可累及消化道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛门病变也较多。阑尾炎超声鉴别诊断 临床表现 病程常为慢性、反复发作性，多见于青年人，女性略多于男性。其症状包括发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排便困难、脓血便、里急后重等消化道症状阵发性痉挛性腹痛是该病最常见的症状。阑尾炎超声鉴别诊断 随着病程进展可表现为持续性钝痛，回肠病变常出现右下腹痛，进食后可加重，常易被误诊为急性阑尾炎。大便性状改变及排便次数增加也是该病常见症状之一，约85%的患者可出现腹泻，40%～50%的患者可有血便，出血部位主要为回肠和结肠。阑尾炎超声鉴别诊断 克罗恩氏病超声表现 肠壁增厚、狭窄肠管梗阻、脓肿蜂窝织炎、瘘和窦道、肠管周围纤维化、肠壁血流增加、癌变、淋巴瘤。阑尾炎超声鉴别诊断克罗恩氏病超声表现阑尾炎超声鉴别诊断克罗恩氏病超声表现阑尾炎超声鉴别诊断 克罗恩氏病超声表现阑尾炎超声鉴别诊断 右半结肠憩室炎 结肠憩室是指通过结肠壁所引起的疝腔，并随着年龄的增长而增长，在80岁人群中可高达80％左右。结肠息室炎是结肠息室最常见的并发症，常常由息室颈部梗阻继发局部炎症，右半结肠息室炎与阑尾炎临床症状有许多相似之处，极易误诊。阑尾炎超声鉴别诊断 右半结肠憩室炎 肠壁增厚。肠腔充盈时厚度不超过3mm 局部肠管黏膜充血水肿和溃疡形成 肠管形态变化。表现为肠腔变细阑尾炎超声鉴别诊断 右半结肠憩室炎阑尾炎超声鉴别诊断 降结肠憩室炎阑尾炎超声鉴别诊断 mecke憩室炎，常见消化道畸形，卵黄管退化不全引起，引起的回肠囊状突起距回盲瓣40-50cm阑尾炎超声鉴别诊断 肠脂垂坏死 是肠脂垂发生急性循环障碍一种少见的急腹症 临床症状体征缺乏特异性极易与其他急腹症相混淆，肠脂垂坏死不同于阑尾炎，为自限性疾病，可保守治疗。阑尾炎超声鉴别诊断 肠脂垂坏死 成年人有100-150个肠脂垂，长度为0.5-5cm不等，出现坏死的原因为，蒂扭转、血管栓塞、外来压迫、周围炎症等。 临床表现一般为身体出现突然转动后出现局限性非转移性腹痛，部位多位于左下腹右下腹。一般无消化道症状，白细胞增多症状。阑尾炎超声鉴别诊断 肠脂垂坏死阑尾炎超声鉴别诊断 网膜梗死 病因多为腹内压骤增、重力牵拉、网膜损伤、静脉解剖异常导致血液循环障碍。网膜右下部呈游离状态，并富含脂肪，以右下腹发病多见。为自限性疾病，继发感染 可形成局限性脓肿。阑尾炎超声鉴别诊断 网膜梗死临床特点 多为男性、肥胖；多为突发右侧中下腹持续钝痛，无放射痛；胃肠道反应不明显；右下腹固定压痛，反跳痛及腹肌紧张；无发热白细胞增多；超声显示混合性均质包块。阑尾炎超声鉴别诊断 网膜梗死超声图像阑尾炎超声鉴别诊断 网膜梗死CT图像阑尾炎超声鉴别诊断 腹直肌鞘血肿腹直肌损伤是一种不常见常被误诊的急腹症阑尾超声检查技巧 由于回盲部与阑尾关系恒定，扫查阑尾的程序为，先找升结肠，后 找回盲部，再找阑尾。阑尾超声检查技巧升结肠的超声特点：位于右肾前方，超声图像外形呈波浪状，因为内多含有粪石及气体，一般没有液体。阑尾超声检查技巧 沿着升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部，回肠常有蠕动，结肠不动。 阑尾超声检查技巧 在回盲部后下方两厘米内，就应是阑尾的连接处。所以找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转，找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈：强—弱—强。阑尾超声检查技巧 阑尾多在髂血管周围，所以髂血管也是一个重要的寻找标志。 探头使用要先高频后用低频，联合应用。 找不到时，多点加压探查，确定压痛点，痛点在哪就在那仔细扫查。阑尾超声检查技巧回盲部顺钟扫查法阑尾超声检查技巧 阑尾与回肠的区分，是否有蠕动或变形。不能压扁的是阑尾，有压痛的是阑尾，有盲端的是阑尾，无变形及无内容物蠕动的是阑尾。回肠末端酷似阑尾阑尾超声检查技巧 用探头压迫阑尾，病人疼痛明显，进一步证实阑尾炎诊断。 阑尾超声检查局限性 由于部分阑尾炎患者阑尾不易显示，分析原因有急性单纯性炎症早期阑尾水肿不明显，显示率降低。腹部肥胖，回盲部气体干扰。阑尾位置改变，异位、畸形、妊娠期受增大子宫挤压覆盖而不易检出等。学习小结 阑尾炎超声已在各级医院积累了不少经验，专题学习阑尾炎超声，加深对阑尾炎超声图像特征的认识，掌握检查方法和技巧，结合临床表现，对阑尾炎和疑似阑尾炎病变进行鉴别诊断，拓展诊断思路，明确相关疾病诊断，提高识别能力，减少误漏诊的发生。