您好：为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！1.您的学历为：A大学及以上 B高中/中专 C初中 D小学 E其他2.您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位 B企业单位 C个体经营D无职业 E其他3.您目前的健康状况：A健康良好 B患有慢性病等（如： ） C视/听障碍 D其他4.您是否经常参加运动：A每周3次及以上 B每周1-2次 C偶而 D从不5.您是否接受过糖尿病知识讲座/类似活动：A是 B否6.~7.您是否了解高血压知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解8.您是否了解冠心病知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解9.您是否了解预防接种知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解10.您是否了解中医养生保健知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解11.您平时是通过哪些途径了解保健知识的A卫生宣传栏 B健康教育讲座C健康教育宣传单/
手册
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D电视/广播 E报刊 F亲友相互介绍12.)13.您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座 B发放健康教育单/手册 C收看音像资料 D咨询 E其他（可多选）14.您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢 B无所谓 C不喜欢（原因： ）13.您什么时间方便参加我们的健康讲座：A工作日上午 B工作日下午C节假日14.您的姓名和联系电话（有参加健康教育活动需求填写）：调查日期：]社区健康教育计划
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一、教育目标二、教育内容三、教育时间四、￥五、教育地点六、教育对象和人数七、教育
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八、预算)撰写者：社区健康教育实践报告一、前言通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对**社区开展健康教育活动。二、教学需求评估（一）教学者评估（二）学习者评估三、教育主题四、教学活动}例如：9:10～9:30教育对象签到，测量血压9:30～10:30健康教育讨论10:30～11:00咨询/其他活动五、教育场所六、教学目标七、教学内容八、教学评价1.学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度）2.教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价）3.教学者评价（如对教学效果的评价）^附件：1.健康教育评估
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2.健康教育计划书3.
教案
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4.佐证材料：照片、讲座PPT、健康教育资料、学习者签到单撰写者：?社区健康教育教案教育主题教育目标·活动日期活动地点教育对象参加人数讲座人:记录人教学方法使用教具准备工作联系社区、发放通知单、布置会场……教学活动【过程教学活动教具时间测量血压血压计、听诊器20分钟讲座^多媒体/黑板40分钟发放健康教育资料健康教育手册5分钟咨询无15分钟教学评价（可参考健康促进教材，自选评价指标）形成评价过程评价结果评价小组分工
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