VTE-诊断治疗及预防

静脉血栓栓塞症诊断治疗及预防.名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）.肺栓塞流行病学特点高发病率高病死率“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率后果严重——及时准确诊断规范治疗至关重要.静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）血管内皮损伤.病理与病理生理PTE的栓子来源下腔静脉径路86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路2.79%右心室3.15%多径路8%±.临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。.症状—非特异性，务需提高警惕呼吸困难（84%～90%）劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛.晕厥（11%-20%）可为首发症状。急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。咯血（11%-30%）休克----肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他，深静脉血栓表现等症状.体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变/肺不张征.DVT是PTE的提示标志(marker)1/2到2/3的DVT无症状水肿——双下肢非对称性水肿DVT堵塞部位腘静脉：小腿肿胀髂外或髂总静脉：全下肢肿胀急性期患肢疼痛或压痛慢性期皮肤色素沉着、溃烂50%以上的下肢DVT患者物理检查正常DVT的症状与体征.PTE的临床分型大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上除外其它引起血压下降的因素非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱.PTE的常规筛查方法动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病.心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析.肺栓塞的SⅠQⅢTⅢ征.急性PTE患者的心电图RBBB.胸前导联T波倒置..血浆D-二聚体定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物检测意义：纤溶成分激活的分子标志物临床评价：对诊断DVT和PE非常敏感但不特异浓度升高不能区别血栓来源诊断价值取决于所用检测方法.血浆D-二聚体的应用D-Dimer的排除诊断价值.DD在临床应用中的注意事项DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段注意除外引起DD升高的情况生理性因素：妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病…DD检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法急诊：快速简便，定性治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。.超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。.超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张.螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性76-100%可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低（1）直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（2）间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全.........DVT的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。CTVMRI核素静脉造影.....影像学诊断策略下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE:1小时之内完成非大面积PTE:24小时之内完成CTPA或UCG能准确诊断大面积／次大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗肺核素显像正常，能可靠排除PTE.根据临床情况疑诊PTE存在危险因素，特别是并存多个危险因素有临床症状、体征不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法）超声心动图检查+下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病.寻找PTE的成因和危险因素成因超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等——积极明确是否并存DVTVTE危险因素进行临床评估并安排相关检查尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施——危险因素包括原发性和继发性两类.关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证.急性PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗介入治疗手术治疗.治疗方法选择的主要决定因素血流动力学状态基础疾病原心肺功能状态年龄并发症和合并症每种疗法本身的适应证和禁忌证等——治疗方案高度个体化.急性PTE的治疗一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法.抗栓药物的作用机制抗凝剂:防止血栓形成和延伸抗血小板药物:干扰血小板的活化溶栓药物:溶解已形成的血栓.抗凝治疗的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解.抗凝治疗的意义改善消除PTE症状降低急性PTE病死率降低PTE复发率减少严重出血并发症降低医疗费用.临床常用抗凝药普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂新型抗凝剂水蛭素Xa因子拮抗剂直接凝血酶抑制剂.抗凝治疗适应证不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTE非危重型DVT临床高度怀疑PTE肺栓塞溶栓后的序贯治疗.抗凝治疗禁忌证活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少症（<100×109/L）严重的未控制的高血压（180/110mmHg）急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全肝素过敏.目前常用的抗凝治疗方案开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服VKA；开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服VKA；整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。.普通肝素使用方法持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或3000~5000u静推）继之以18u/kg/h泵入；间歇静脉滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h静脉滴注；间歇皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射.肝素的调节方法APTT时间剂量调整其他措施APTT间隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N)+4加冲击量80u/kg635~45(1.2~1.5倍N)+2加冲击量40u/kg646~70(<1.5~2.3倍N)00671~90(2.3~3.0倍N)-206＞90(＞3倍N)-3停药1小时6注：N代表正常值80u/kg的负荷量，18U/kg/h的维持量.皮下用药超过12500U/日或静脉用药必须监测小剂量皮下肝素（小于12500U/日）无需监测皮下应用肝素，APTT的采血时间应在注射后4~6小时可将血液标本送中心实验室测定APTT或使用床旁检测仪进行监测常规定期进行血小板监测（治疗后第3-5天起）连续静脉滴注肝素的病人，应定期查Hb和HCT，以监测可能的出血情况肝素监测的原则.普通肝素用药原则快速、足量和个体化使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5~2.5倍维持时间5~7天复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长.PTE抗凝干预治疗策略临床上PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗疑诊大面积PTE患者如希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用UFH作为初始负荷量LMWH与UFH效果相当、同样安全.抗凝治疗并发症出血发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素导致的血小板减低(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松.肝素过量处理硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。5－15分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。.低分子肝素过量处理通常不会出现用药过量情况。LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025anti-XaIU).维生素K拮抗剂口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发维生素K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期.常用维生素K拮抗剂使用方法华法林：首剂3~5mg口服，维持量1.5-3.0mg/日.口服抗凝剂的特点应在使用肝素24h内口服，5天后效果最明显，与肝素合用4~5天，避免冲击剂量调节剂量使INR达2.0~3.0（抗磷脂综合征INR2.5~3.5），连续两天达2.0~3.0后可停用肝素不可单独使用作为抗凝治疗的开始.从肝素到华法林的转换开始与肝素共同使用肝素持续使用至少5天华法林的抗凝作用达峰时间至少延迟96小时(不论INR是否达标)当INR连续两次(>24h)达到治疗范围，停用肝素*Elderly,frail,liverdisease,malnourished:2mg/day华法林：剂量和监测开始起始每日5mg*对病人进行宣教稳定期滴定到适当的INR经常监测INR(每日，然后每周)必要时调节华法林剂量定期监测INR(每1–4周)并调节剂量华法林治疗的相对禁忌症妊娠治疗的出血风险高于临床受益的情况不能控制的饮酒或药物滥用无人监督的痴呆或精神病华法林过量的征象任何不正常的出血:便或尿中带血经血过多皮肤瘀斑或血肿过度的鼻出血/牙龈出血从浅表的损伤处持续渗血从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血高INR值病人的管理/出血少或无出血临床情况INR>治疗范围，但<5.0,无临床出血征象，无因外科手术原因需迅速扭转的情况指导降低剂量或停服下一剂药物：当INR接近治疗范围时，在低剂量下重新开始华法林治疗如果INR仅超过治疗范围很少，可能不必减低华法林剂量患者无其他出血的危险因素：停服下1次或2次华法林，每日监测INR，当INR在治疗范围内时，在低剂量下重新开始华法林治疗患者有出血的风险：停服下一剂华法林，并给予vitamin K1(1.0to2.5mg口服)在手术前或拔牙前患者需要更迅速逆转：vit K1(2–4mg口服)；如果在24h仍较高，再增加1–2 mgvit K1INR>5.0但<9.0，无临床出血征象高INR值病人的管理/严重出血临床情况INR>9.0，无临床出血征象威胁生命的出血或严重的华法林超量在大剂量vitamin K1使用后需要继续使用华法林治疗指导VitK1(3–5mg口服)；密切监测INR；如果INR在24–24h,还没有明显降低，重复使用vitK1，剂量如前严重出血或华法林明显过量(如INR>20.0)，需要非常迅速逆转抗凝作用：VitaK1(10mg缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度，输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射vit K1q12h凝血酶原复合体浓缩物，及vit K1(10mg缓慢静脉注射)；依据INR结果，必要时重复使用肝素，直到vitamin K1的作用解除*Effectivebelow2.5INR与疗效/安全性之间的关系低强度治疗:INR低于2.0*时疗效明显降低INR低于1.5时无效高强度治疗:INR超过4时安全性无保障抗凝治疗的疗程暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗.抗凝治疗的疗程合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予3~6月LMWH治疗特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.0~3.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.5~1.9),同时减少监测，但不能停止抗凝治疗.影响抗凝治疗的因素许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能.影响华法林作用的药物加强作用乙胺碘呋酮奎尼丁广谱抗生素苯妥英钠洛法他汀水杨酸流感疫苗保泰松别嘌呤醇氯贝特水合氯醛甲硝唑奥美拉唑甲状腺素扑热息痛西咪替丁抑制作用巴比妥类利福平口服避孕药曲唑酮萘夫西林消胆胺硫糖铝利眠宁肾上腺皮质激素.影响华法林作用的疾病加强作用甲状腺功能亢进老年充血性心力衰竭肝病维生素K缺乏发热胆道疾病吸收不良恶性肿瘤营养不良抑制作用维生素K摄入过多遗传性华法林耐药甲状腺功能减低肾病综合征.PTE的溶栓治疗溶栓治疗目的度过危急期，减少病死率迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合.溶栓治疗的适应证大面积PTE次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓.溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓溶栓治疗的原则.溶栓治疗的绝对禁忌症活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血——对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证.溶栓治疗的相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术.溶栓治疗的相对禁忌证难于控制的重度高血压（S>180mmHg，D>110mmHg）近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等.常用溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）其他.我国《指南(草案)》溶栓方案UK12hr溶栓方案：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，后以2200IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案：20000IU/kg量持续静滴2hSK负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU/h持续静滴24小时。rtPA50-l00mg持续静脉滴注2小时.ESC指南中推荐的溶栓治疗方案链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点12～24h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点12～24h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2hESCGuidelines2008.指南中推荐的溶栓治疗指征对所有PTE患者，应进行快速的危险分层明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PTE严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗.主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高；CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径>0.90）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高KucherN,.Circulation2006;113:577–582DouketisJD,JThrombHaemost2005;3:508–513GiannitsisE,Circulation2005;112:1520–1521cridonT,AmJCardiol2005;96:303–305BecattiniC,Circulation2007;116:427–433如何进行危险分层.Circulation.2011;123AHA肺栓塞危险分层持续低血压SBP<90mmHg，至少15分钟或需要缩血管药物维持无脉持续心动过缓心率<40bpm伴休克症状和体征大面积肺栓塞无体循环低血压(SBP≥90mmHg)右心室功能障碍或心肌坏死次大面积肺栓塞不符合大面积或次大面积的诊断标准低危肺栓塞.溶栓注意事项使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 注意监测PT和/或APTT动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效.溶栓治疗后的抗凝治疗溶栓完成后应测APTT值，如<对照值2.0倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量）如仍大于2.0倍，则每2－4小时测一次APTT，达到治疗范围再开始使用肝素使APTT维持在对照值的1.5－2.0倍.判断溶栓疗效的主要指标症状（呼吸困难）好转血流动力学（心率，血压，脉压）好转机体氧合（动脉血气分析）改善.溶栓治疗并发症出血：平均为5%－7%致死性出血约为1%颅内出血，为1.2%，约半数死亡腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿发热、过敏反应复栓DVT脱落.特殊情况的溶栓治疗深静脉血栓形成(DVT)PTE二次溶栓问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 咯血患者的溶栓治疗症状性PTE溶栓问题妊娠并发急性PTE的溶栓治疗.介入治疗适应证肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在：溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效缺乏手术条件.介入治疗方法导管吸栓碎栓术抽吸式取栓导管手动搅拌式碎栓导管机械旋转式碎栓导管肺动脉内激光碎栓术肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术.腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。指征——待做进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。.