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内三病区引流管脱落RCA分析.doc

内三病区引流管脱落RCA分析

赵道生
2019-02-28 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《内三病区引流管脱落RCA分析doc》,可适用于医药卫生领域

内三病区引流管脱落RCA分析事件一:未造成后果事件:患者住院期间腹腔引流管脱落事件二:未造成后果事件:患者上胃管后因感觉不舒服自行拔除胃管一、RCA前准备、成立RCA小组:内三病区全体护理人员、问题定义:事件一:腹腔引流管脱落床男性岁患者因胰腺癌入院于号在局麻下行腹腔穿刺置管术每日引流腹水ml:护士巡视病房时患者呈入睡状态腹腔引流管固定在位:分再次巡视病房时发现腹腔引流管已脱出腹腔置管穿刺处有血性腹水流出立即给予无菌纱布加压包扎报告医生测得BPmmHgP次分R次分血氧饱和度患者意识清楚询问患者患者诉腹胀穿刺处不适。事例二:非计划性拔除胃管床男岁患者因肠梗阻、肝内转移癌入院入院后给予禁食水并留置胃管行胃肠减压月日护士在巡视病房时发现患者胃管脱落因患者语言沟通欠佳询问患者家属家属告知护理人员患者自己感觉不舒服自行将胃管拔除询问患者有无不舒服患者未诉不适观察患者鼻腔皮肤完好血压心率次分报告值班医生嘱继续观察。三、收集事件资料绘制发生不良事件的流程图、收集资料)病历)护理不良事件报告单)护理记录单中健康宣教内容侵入性操作的知情同意书)护理工作核心制度、访谈对象)当班责任护士)穿刺置管医生管床医生)患者及家属、时间流程图事件流程时间表(一)时间事件月日患者入院月日:医生在局麻下为病人行腹腔穿刺置管术用透明输液薄膜固定月日:开长期医嘱每日放腹水ml小换药QD月日护士每日床边交班更换敷料放腹水时未向病人及家属交待引流管留置期间的注意事项及不能随便拔管月日:患者安静入睡引流管固定在位无异常月日:巡视病房时发现腹腔引流管已脱出腹腔置管穿刺处有血性腹水流出立即给与无菌纱布加压包扎报告医生测生命体征正常月日:询问患者诉腹胀穿刺处不舒服拔除后症状减轻医生嘱继续观察  事件流程时间表(二)时间事件月日患者入院月日:留置胃管并行胃肠减压月日:因与病人语言沟通障碍告知家属跟患者说不要将胃管拔掉未挂防脱管安全标识月日:床边交班时胃管固定好引流通畅月月日胃管固定好引流通畅床边交接班时未反复告知患者及家属留置胃管的重要性和不能随便拔管月日:护士巡视病房时发现胃管已脱出立即测生命体征正常月日:询问患者家属说病人自己感觉不舒服就将胃管拔了月日:报告值班医生嘱继续观察  四、找出近端原因事件一:)护士对患者及家属防脱管宣教不到位)医生置管时未用缝线固定穿刺处)患者时有烦躁未给予约束)敷料粘贴不牢固事件二:)护士对患者及家属宣教不到位)未挂防脱管标识牌)与患者沟通欠佳未采用约束工具)胃管的质地较硬患者舒适度欠佳五、寻找根本原因要因分析图(一)要因分析图(二)六、确认根本原因:、护士对患者及家属的防脱管宣教不到位未告知脱管风险、医师首次穿刺留置管道未及时使用缝线固定、管道固定及护理时存在脱管风险、胃管的材质较硬七、制订整改措施及执行序号原因整改措施负责部门负责人完成时限护士对患者及家属的防脱管宣教不到位未告知脱管风险、对危重患者反复进行防脱管知识宣教让患者及家属重视管道的重要性、对于烦躁、沟通欠缺的患者应采取保护性措施防止意外拔管。内三病区王蕾医师首次穿刺留置管道未及时使用缝线固定管道与医生进行沟通留置腹腔引流管时予以缝线固定。内三病区张云城管道固定及护理时存在脱管风险、用M敷料粘贴后应加纱块固定并加胶布双层粘贴增加牢固性。、学习腹腔引流管固定方法内三病区王蕾胃管的材质较硬采用比较柔软的胃管卧位取半卧位使患者感到舒适的体位。内三病区李娟      附:引流管防脱管流程图否是否是否是八、效果评价、全科护士能对留置引流管患者反复进行防脱管知识宣教。、护士能按照交接班制度严格进行床边交接并告知患者留置管道的必要性和拔管的危害性。、严格按照要求的材料和方法来固定引流管护士能遵照执行。、无类似事件发生。

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