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ERCP中选择性胆管插管技术与经验

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ERCP中选择性胆管插管技术与经验ERCP中选择性胆管插管技术与经验 肝胆外科杂志2010年6月第18卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,18,No.3,Jun.2010197 ERCP中选择性胆管插管技术与经验 李启信,丁振 【摘要】目的探讨如何提高ERCP选择性胆管插管成功率.方法总结分析2007, 2009年我院进行ERCP诊断治疗 中需进行选择性胆管插管造影204例,对所有病例胆胰汇合方式均进行回顾性视 频录像分析,研究分析如何提高选择性胆管 插管的成功率.结果全组204例病例直接通过拉式...

ERCP中选择性胆管插管技术与经验
ERCP中选择性胆管插管技术与MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1711651969598_1 肝胆外科杂志2010年6月第18卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,18,No.3,Jun.2010197 ERCP中选择性胆管插管技术与经验 李启信,丁振 【摘要】目的探讨如何提高ERCP选择性胆管插管成功率. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 总结 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 2007, 2009年我院进行ERCP诊断治疗 中需进行选择性胆管插管造影204例,对所有病例胆胰汇合方式均进行回顾性视 频录像分析,研究分析如何提高选择性胆管 插管的成功率.结果全组204例病例直接通过拉式弓状切开刀进行插管成功185 例,经针状刀预切开插管成功3例,共成 功188例,成功率为92.2%;失败l6例,失败率为7.8%,失败病例中有14例为胆胰管 共同通道型.全组没有胆胰管同时显 影病例.结论选择性胆管插管成功率与患者配合程度,操作技术因素,乳头形态,胆 胰汇合方式等有密切联系.与患者良 好沟通,提高操作技术,仔细观察乳头形态,短切开乳头以改变胰胆管汇合方式等 可提高选择性胆管插管成功率. 【关键词】ERCP;选择性胆管插管;胆胰汇合方式 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】10064761(2010)03-0197-03 ASS0CIAI'l0N0I..I'HEC0'LUENCEoFPANCREAI'IC0BlLlARYDUC'rALWII'HTHE SUCCESSRATEOFSE— LECTIVEBILEDUCTCANNULATION(LIQi— xin,DingZhen.ThefirstdepartmentofGeneralSurger),ChaohufPeopleS HospitalinAnhuiProvince,Chaohu238000,China) 【Abstract】 ObjectiveToexplorehowtoincreasethesuccessrateofselectivebileductcannulation.Metho dsAretrospec— tivestudyof204casesthatneededselectivebileductcannulationfromDecember,2007toDecember,2009inourinstitution,wetriedto analyzehowtoincreasethesuccessrateofselectivebillarycannulation.Results185caseswasintubatedsuccessfullybythepull—type papillotomy,3caseswasintubatedbyneedle— knifeintotal204cases(188/204,92.2%);16caseswasfailured(16/204,7.8%),14of themwastypeofbiliarypancreaticductcommonchanne1.cholangiopanereatographywasnotbeenseeninthewholegroup,Conclusion Thesuccessfulrateofintubationofthebileductwasdistinctlycorrelatedwithfactorofoperator,shapeofduodenalpapillaandthe typeofbiliarypancreaticductcommonchanne1.Goodcommunicationwithpatients,improvedtechnology,carefullyobservedduodenal papillaandshort— cuttheduodenalpapillatOchangethetypeofbiliarypancreaticductcommonchannel,itcallincreasethesuccessrate ofselectivebillarycannulation. 【Keywords】ERCP;selectivebileductcannulation;confluenceofbile—pancreaticduct ERCP目前已广泛应用于临床肝胆胰疾病的诊 断与治疗中,成为诊断和治疗上述疾病重要的手段 之一.胆道疾病临床远远多于胰腺疾病,选择性胆 管插管成功是进一步诊断治疗的首要条件.如何提 高插管的成功率,仍然是最为关注的焦点.本文对 我院两年来选择性胆管插管204例病例进行回顾性 分析,探讨如何能提高选择性胆管插管的成功率. 1资料与与方法 1.1一般资料 我院2007年12月,2009年12月共施行ER. CP诊治216例次,其中行乳头部活检12次,需进行 选择性胆管插管204次,男84例次,女120例次;年 龄2O,85岁,平均年龄60.5岁.诊断胆管结石173 例,胆源性胰腺炎6例,Oddi括约肌乳头炎1例,胰 腺癌11例,十二指肠乳头癌2例,胆管癌4例,转移 【作者单位】巢湖市第一人民医院普外一科,巢湖238000 性肿瘤压迫胆管5例,胆总管囊肿2例,采用Fuji— nonED450XT型电子十二指肠镜,Olympus造影导 管,拉式切开刀或针状刀,取石网篮,碎石器,取石球 囊,胆道扩张气囊,斑马导丝,鼻胆引流管,胆道塑料 内支架,ERBE—ICC200高频电发生器等. 1.2方法 通过术中进镜观察乳头开口形态及乳头部胆胰 管开口汇合方式,及回顾性视频录象资料,总结经 验,改进插管技术.术中避免乳头部注射造影剂使 胆胰管共同显影,通过导丝技术根据导丝方向确定 选择性胆管成功后,抽取胆汁确定选择性胆管插管 成功后再进行胆管造影. 2结果 全组共选择性胆管插管204例,成功188例,常 规操作插管成功185例,常规操作插管失败后,预切 开选择性插管成功3例,成功率92.2%(188/204); 失败16例,其中有11例为胰胆管共同开口型,包括 198肝胆外科杂志2010年6月第18卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,18,No.3,Jun.2010 2例同时行预切开失败,另5例为胰胆管隔壁汇合 型,失败率7.8%(16/204).全组病例没有胆胰管 共同显影病例,均为选择性胆管显影,术后并发胰腺 炎两例,一例为预切开不成功的病例,一例为取石时 网篮反复进入胰管的病例,均给予保守治疗后痊愈. 3讨论 ERCP是6O年代后期发展起来的一种崭新的 内镜技术,随着内镜器械的发展和操作技术的不断 提高,其诊断,治疗疾病的范围逐渐扩大,由于胆管 疾患远多于胰腺疾患,故选择性胆管插管在临床上 应用广泛,但选择性胆管插管难于选择性胰管插管, 即使在大的内镜中心,但仍有约5%的插管失败 率",有些内镜医生在困难性胆管插管时往往反复 插管,反复注射造影剂,但这容易导致各种术后并发 症,如胰腺炎,出血等.本文分析我院204例ERCP 成功和失败的原因,以提高ERCP诊疗水平. 3.1术前准备 术前要让患者知道ERCP这项检查的基本操作 过程,并且了解这项检查对他的重要性,解除患者对 ERCP的恐惧感,从而能够配合医生完成整个操作. 同时术前用药也很重要,我们常规给予患者直接静 脉注射杜冷r50mg,安定10mg,654一?20mg,患 者往往更易安静入睡,配合操作,保留静脉输液通 道,以利于术中追加药物及处理突发性情况,并给予 吸氧,监测心率和血氧饱和度.我院204例患者并 没有因为无法耐受插管而导致操作失败. 3.2不断提高技术水平 1977年浦上氏,Cotton等提出拉直镜身手法 后J,使ERCP操作技术有所改进.采用拉直镜身 法有以下优点:(1)内镜对胃大弯的压迫减轻,可使 胃十二指肠蠕动减少,Oddi氏括约肌松弛;(2)患者 痛苦减轻,更易于配合检查;(3)拉直状态下导管与 内镜活检通道之间的摩擦减轻,插管时阻力小,操作 容易;(4)拉直后易于调整乳头位置,便于将导管插 入胆管,提高胆管显影率;(5)X线片上可以看到拉 直镜身后,镜身与胰胆管重叠的机会减少,可以更完 整地显示胰胆管系统,发现微小病变.我们操作时 常规使用拉直镜身法,具体方法是插镜至十二指肠 看到乳头后将旋钮向上,向右旋转,锁死,轻轻拉直 镜身,尽可能让乳头不离开视野,拉直后一般镜身前 端距门齿约60cm左右,镜头呈"L"状,镜身与胆管 成"x"交叉,这时较易于调整乳头位置,镜头与乳头 距离以及插管的方向和角度,且不影响胆管显影. 有时在操作中不能理想的拉直镜身,镜头容易滑脱 至胃腔,这时可将镜头插入至乳头下方,然后缓慢拉 直镜身,可将乳头调整到理想的位置,如果实在不 行,那就只有在全镜下操作了,这时操作难度无疑增 加许多. 3.3仔细观察乳头形态 插管前要仔细观察乳头开口,了解乳头的轴向, 做到"心中有轴",注意胆胰管的汇合方式,插管时 需轻,快,准,充分利用导丝进人选择性胆管插管,如 造影管与所要造影的胆管或胰管不形成夹角,只需 轻轻插入导丝即可成功,胆管多向上,位于11,12点 方向,胰管多呈水平,位于2,3点方向,胆管插入时 会有落空感或轻松感,如只需了解胆管疾病,可将导 管插深一些,这样即可避免造影剂外溢,又能避免造 影剂返流人胰管而致的腹痛及化学性胰腺炎.切忌 盲目乱插或用力插管,因用力不当会促使Oddi括约 肌痉挛,使导管插入困难,甚至损伤乳头开口处黏 膜,使黏膜充血,水肿或少量出血,而使插管失败. 3.4确定胰胆管汇合方式 据丁贞桂等观察,胆总管和胰管的汇合关系 可分为三类:(1)胆总管与胰管合成Vater壶腹共同 通道开口于十二指肠乳头呈Y型,占46.7%;(2)胆 总管与胰管并行,但共同开口于十二指肠乳头,即V 型,占50%;(3)胆总管与胰管分别开口于十二指 肠,呈U型者占3.1%.这种分别开口者,一为大乳 头(胆总管开口),另一为小乳头(胰管开口),小乳 头一般位于大乳头的上方.胆总管和胰管开口可相 2.0cm或更长.本组分离型汇合方式明显 距0.6, 高于临床解剖告,可能与多数病例为有胆道探 查手术史,造成乳头开口汇合方式改变,也与部分已 行EST手术后再次行选择性胆管插管将其分类为 分离型汇合有关.另据胡冰着述胆管和胰管在 乳头部的汇合分为3种类型;(1)分离型:无共同通 道,胆胰管分别开口,占15%左右;(2)隔壁型:无共 同通道,但胆胰管共同开口,约占20%;(3)共同通 道型:具有共同通道,大致占65%,其中短共同通道 (小于2mn1)约占30%,长共同通道型(大于3mm) 占35%.本组报告也有较大差别可与观察测定方 法不同有关,我们只是通过肉眼观察实际乳头部胆 胰管汇合及切开后进一步观察局部解剖关系,并没 有x线造影胆胰管共同显影资料.我们临床观察 体会,其中Y型插管最为困难,特别的长Y型,这种 情况下选择性胆管插管易反复进入胰管,本组有16 例该种类型患者,其中l4例插管失败.所以对于术 中导丝反复进入胰管的情况要考虑长Y型汇合可 肝胆外科杂志2010年6月第l8卷第3期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vol,18,No.3,Jun.2010199 能,这种情况下不必要进行低位注射造影剂以求寻 找胆管开口,尽力避免胰管显影,可以通过将导丝留 在胰管内进77-~L头切开2,3mlil,使长Y汇合方式 变成短Y汇合,或者V型汇合.有时候可以直接观 察到胆管开口,这时候再进行选择性胆管插管往往 易成功.也有报道将导丝置人胰管,进行胰管乳头 括约肌的切开从而提高困难胆管插管的成功率j. 3.5预切开的运用 对于困难性胆管插管患者,有经验的操作者往 往采取用针状刀预切开的手术方式,但术后并发 症的发生率也会随之增高,本组有三例患者采取针 状刀预切开并成功进行胆管插管,同时也有一例患 者因此而并发胰腺炎.少数乳头部病变,导致无法 确定胆胰汇合开口部位,或者引起复杂性Y型汇 合,这时候其共同汇合部往往并不成一直线而是成 为一折线,在这种情况下进行乳头预切开术,可以进 一 步提高选择性胆管插管成功率.乳头预切开术是 ERCP困难时成功进入胆道的一项重要技术手段, 是常规ERCP的一种有益补充. 参考文献: 1Lella,BabnoloF,ColomboE,BonassiU.Asimplewayofavoiding post-ERCPpanereatitis.GastrontestinalEndiscopy,2004,59:830— 834. 2CottonPB.Progressreport:ERCP.Gut,1977,18:316. 3韩永坚,刘牧之.临床解剖学丛书.人民]J生出版礼,1992:298. 4胡冰,周岱云,龚彪,等.ERCPIff}i床诊疗图解.I海科学技术 出版社,2005:13. 5刘枫,李兆申,时昭红,等.经胰管乳头括约肌预切开术在困难 胆道插管中的临床应用.中华消化内镜杂,2007,3:177,180. 6Sing—YinZhang,Fu—ZhouTian,YuWangeta1.Endoscopicsphincter— omolywithneedle—shapedknife:reportof476cases.Hepatobiliary& PancreaticDiseasesInternational,2002,3:434—437. 7王庆,秦明放,勾承月,等.经内镜乳头预切开术在困难ERCP 中的应用.世界华人消化杂志,2005,13:1782—1784. (本文编辑赵红川) 胆道损伤一期修复后胆管狭窄的预防 玉苏甫?依米提,李海涛,张新峰,排祖拉,李涛,吐尔洪江?吐逊,温浩 【摘要】目的探讨胆道损伤一期修复后胆道狭窄的预防措施.方法回顾分析58例胆道损伤一期修补病例,根据术 ,A组12例,一期修复并经胆囊管向胆总管内置管中是否放置胆道支撑管分为2组 减压引流;B组46例,一期修复术并常规 行修补段胆道"T"型管支撑.两组术后随访,观察治疗效果.结果A组l2例患者现随访时问1,4年,尚无任何胆道并发 症出现,而1例患者随访2年尚未见有任何胆道并发症后失访,所有病例均行肝功能 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 及胆道B超检查未见明显异常.B 组随访42例(93.33%),因出现胆道狭窄再次手术者29例,占63.04%(29/46).结论胆道损伤一期修复后不放置支撑管 而单纯由残留胆囊管放置胆道减压引流是安全可行的,可减少术后胆道梗阻的并发症. 【关键词】胆道损伤;一期修复;单管狭窄;预防;支撑管 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1006-4761(2010)03-0199-03 lVESrI'IGAT10N0NTHEPREVENTIONALMANAGMENTFoRTHEBILlARYSTRI CTUREAFTERONE.STAGE REPAIRMENT(DepartmentofHepatobilaryDiseases,DigestiveandVescularCentre,1st AffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUni一 邢,Urumqi830054,China) 【Abstruct】ObjectiveToinvestigatethepreventionalmethodsofthebiliarystfitureafterone —stagerepairment.Methods58 casesfrom1996,2007wereenrroledinthisretrospectivestudy.A1lcaseswereperformedbiliaryone.stagerep airmentanddevidedjnto twogroups.GroupA(n=12)werereceivedbileductdrainage;GroupBreceivedTtubedrainge.ResultsIngroupA,11caseshad bennfollowedfor1, 4yearswithnoabnormalityinliverfunctiontest,uhrasonographyandnobiliaryrelatedcomplications.1casewas outoffollowupafter2years.IngroupB,42eases(42/46,93.33%)werefollpwedfor1— 4yearsand29cases(63.04%,29/46)de velopedbiliarystricture.Discussionbiliarydraingeviacysticduct 【作者单位】新疆医科大学第一附属医院,乌鲁木齐 830054inpatientsth.sereceived.ne— stagerepaiHnent.fbiliaryductanerin. 【通讯作者】温浩.juryshowedleasible ,safeandreducethec.mplicati.ns.fbiliary.b.
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分类:教育学
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