医疗器械经营企业许可证申请表
医疗器械经营企业许可证
申 请 表
拟办企业名称:
拟法定代表人:
重庆市食品药品监督管理局沙坪坝区分局制
填 表 说 明
1、 本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局沙坪坝区分局
批准后，分局和企业各存一份。
2、 表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成
立企业名称。
3、 表中“经济性质”:指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、
股份制(合作)、中外合资、中外合作、外商独资等。 4、 表中“经营方式”:指批发、零售。
5、 表中“场所产权”:指自有产权(法人或法定代表人所有)、租
赁(应写明租期)。
6、 表中“管理类别” 指?类、?类;“类代码名称”指医用电子
仪器设备等。
企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址 邮 编 仓库地址 电 话
经济性质 经营方式 网 址
专
拟法定代表人 学历 职称
业
专
拟企业负责人 学历 职称
业
专
拟质量管理人 学历 职称
业
专
拟质量检验人 学历 职称
业
注册资金(万元) 流动资金(万元) 企 业 资
产 状 况
场所产办公场质检部门 仓库面积 2总面积(M) 222经 营 场 权 所(M) (M) (M) 所 状 况
专职其中技术人员 职工总检验 受专业 企 业 人 数 中 级 初 级 高 级 员
培训
焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载
人员 员 状 况
企业保存的有关法律、法规、规章目录
序 号 名 称
企业
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
目录
序 号 名 称
检验仪器)储存设备目录
仪 器 设 备 名 称 规 格 型 号 用 途 数 量
由供货方提供质量担保及售后服务
申请经营品种目录
类代码名称 序 号 管理类别 物理治疗及康复设备 6826 ?
手术室、急救室、诊疗室设备及器具 6854 ?
及及 6866 医用高分子材料及制品 ?
6827 中医器械 ?
6846 植入材料及人工器官 ?
检 查 记 录
检查项目 基本分 得 分 缺 项 1、企业管理 100分
2、人员条件 100分
3、设施与设备 80分
4、进货与验收 80分
5、储存与运输 60分
6、销售与售后服务 80分
实际得分: 得分率: % 检查结论:
检查组成员: 检查组组长:
分 局 印 章
年 月 日 拟法定代表人:
年 月 日
审 核 意 见
分管局领导
意 见
根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械
经营企业许可证管理办法》规定，经审查，你单位
符合医疗器械经营企业的开办条件，同意核发《医
疗器械经营企业许可证》。 局 领 导
核 准
局 长:
年 月 日
申 报 资 料 真 实 性
自 我 保 证 申 明
本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营企业许可证管理办法》的规定，特申请医疗器械经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
拟法定代表人
年 月 日
浙公网安备 33021202002483