甲减

老年甲减性心脏病 老年甲状腺功能减退性心脏病(甲减心)是由于甲状腺素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱,心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。本症见于各年龄组人群,以成年人为多见,但老年人的相对发病率高于年轻组。老年甲减起病隐匿,进展缓慢,有时发展到晚期,临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现也不明显,仅少部分病人有特征的临床表现和体征,如疲劳、迟钝、抑郁、肌痛,便秘和皮肤干燥等。 老年甲减性心脏病-疾病病因 导致老年甲减的原因十分复杂,临床上根据其起源,将甲减分为3 类:因甲状腺本身疾病引起的功能减退称原发性甲减或甲状腺性甲减,占甲减的90%~95%。缘于垂体及下丘脑病变的甲减系中枢性甲减或继发性与三发性甲减。由TSH 或甲状腺激素抵抗所致者称为受体性或周围性甲减。在各型甲减中,成年型和幼年型甲减既可原发于甲状腺本身病变,也可继发于垂体或下丘脑病变。呆小病则主要属于原发性甲减。 通过对各种病因的预防避免甲减的发生,其中包括预防桥本甲状腺炎,避免缺碘或碘过多,Graves 病的适量放射性碘治疗,避免抗甲状腺药物过量,及其他可致甲减的药物如对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、钴、锂及胺碘酮的长期过量应用。近年来,胺碘酮治疗老年人心律失常颇为常见,胺碘酮对甲状腺功能有3 方面作用:第一,是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用;第二,是抑制外周T4 转化为T3,故长期用药可致血清T3 水平下降和一过性TSH 升高;第三,是该药含碘35%(按重量算),在体内代谢时产生大量的无机碘,导致甲状腺有机碘化作用的抑制。服用该药的病人,可能发生甲减,故对长期服用胺碘酮的老年病人,应定期复查甲状腺功能。 老年甲减性心脏病-症状体征 老年甲减起病隐匿,进展缓慢,有时发展到晚期,临床表现也不明显,仅少部分病人有特征的临床表现和体征,如疲劳、迟钝、抑郁、肌痛,便秘和皮肤干燥等,但有时即使有上述表现,常被认为由于衰老所引起,易漏诊和误诊。 1.一般症状活动能力下降,迟钝、抑郁、少言懒语、胃寒少汗,体温低于正常,声音嘶哑、耳聋和味觉减退,食欲减退而体重不减或增加。 2.面容和皮肤典型黏液性水肿往往呈现表情淡漠,面色苍白,眼睑水肿,唇厚舌大,皮肤干燥增厚发凉,粗糙脱屑呈非压陷性水肿,由于贫血和胡萝卜素血症,皮肤可呈淡黄色,因血中胆固醇增高,偶可出现黄色瘤,毛发稀少干枯,脆而无光泽,生长缓慢,甚至停止生长,眉毛稀疏,外1/3 脱落,少数患者指甲厚而脆,多裂纹。 3.精神神经系统记忆力减退,智力低下、反应迟钝,嗜睡、精神抑郁,有时多虑而有神经质表现,重者可出现精神失常,木僵和痴呆,甚至昏迷,对镇静剂敏感,服后可诱发昏迷。黏蛋白沉积致小脑功能障碍时,出现共济失调,眼球震颤等。 4.肌肉和关节系统主要表现为肌软弱无力,也可有暂性肌强直、痉挛、疼痛等,偶见重症肌无力。肌强直和肌痛常见,肌肉收缩后弛缓延迟,握拳后松开缓慢。骨代谢减低,骨形成和吸收均降低,骨密度增加,黏液性水肿病人可伴有关节病变,偶有关节腔积液。 5.心血管系统 (1)一般心血管表现心悸,胸闷、易疲劳、劳力性呼吸困难,严重者可出现端坐呼吸。心动过缓常见,一般50 次/min 左右,心界扩大,心音低钝。心影扩大可由间质水肿,心包积液或心脏扩张所致,也可以是以上3 种原因的共同结果。有时初诊时心脏扩大不明显,但用甲状腺素替代治疗后,心脏明显缩小,反证以前有心脏扩大。 (2)心包积液:80%的甲减性心脏病有心包积液,积液量大,但因其发生缓慢,一般不引起心包填塞症状。心包积液比重高,内含高浓度蛋白质和胆固醇,而细胞数少,有时也伴有胸腔积液和腹水,为非炎症性积液,其产生可能由于毛细血管通透性增加以及因局部黏液性黏多糖和黏蛋白的堆积所致。实验证实,心包对甲状腺素特别敏感,一旦甲状腺素缺乏,黏多糖即渗出血管外,很快出现积液,甲状腺癌病人行甲状腺切除术后,若不用甲状腺激素替代疗法,2 周后即心包积液。 (3)继发性心肌病:甲减性心脏病患者可有心脏扩大。由于心脏黏液性水肿,间质水肿,心肌纤维化,导致心肌松弛,收缩无力,形成所谓心肌假性肥大。临床上可有心律失常,房室传导阻滞或心力衰竭,老年患者如同时有高血压和动脉硬化,则较难与冠心病鉴别,本病在用甲状腺素治疗后,心脏可明显缩小。 (4)心力衰竭:甲减性心脏病人很少发生充血性心力衰竭,这是由于虽然心肌收缩力减弱,心输出量减少,但仍能满足已经降低的机体代谢需要。有时心衰的表现和黏液性水肿表现十分相似,如呼吸困难、水肿,浆膜腔积液,心脏扩大等,如出现明显的心力衰竭,需考虑合并有其他器质性心脏病的存在。 (5)心绞痛和心肌梗死:病人尽管有明显的冠状动脉粥样硬化,但由于组织耗氧量和心输出量的减少相平行,故即使心肌供氧减少也很少发生心绞痛和心肌梗死,但在老年人,尤其是合并高血压者,其发生率增加,应予注意,如在用甲状腺素替代疗法中出现心绞痛者,应高度怀疑药物所致,必须减少剂量。 6.消化系统病人常舌肥大,胃肠动力降低致食欲减退、厌食、腹胀,便秘,严重者可出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12 吸收不良,可致缺铁性贫血或恶性贫血。 老年甲减性心脏病-病理生理 1.基础代谢低下患者甲状腺素合成或分泌不足,使机体各器官和组织代谢率降低,导致水钠潴留,组织毛细血管通透性增加及局部淋巴回流减慢,以及因局部黏液性水肿而有嗜水性黏多糖和黏蛋白堆积,造成心肌水肿和浆膜腔积液,其中以心包积液最为重要,早年报道甲减心包积液发生率达30%~80%。随着 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 技术的提高可早期发现轻型甚至无症状的甲减患者,因此心包积液发生率下降,但仍有不少甲减患者以心包积液为首发症状,甲减性心包积液多为小量,亦可中至大量,生长缓慢,即使大量心包积液,也较少发生心包填塞。病人心率减慢和每搏输出量减少,心排量降低,周围血液量减少,血流速度减慢,循环时间延长。为了保持热量,皮肤血管呈收缩状态,外周阻力增高。 2.高脂血症和动脉硬化甲减时脂肪代谢发生变化,正常胆固醇半寿期约为75 天,甲减时延长至150 天,此可能是本症中血胆固醇增高的原因,也是促使患者发生冠心病的危险因素。 3.高血压甲减患者中有7.8%~25%的人血压升高,而且用甲状腺素替代治疗后,血压明显下降,高血压的原因推测与下列因素有关: (1)高脂血症促进动脉硬化导致高血压形成。 (2)基础代谢率降低,有效循环血量不足,外周血管代偿性收缩。 4.心肌病变及心力衰竭甲减时,甲状腺激素不足,心肌许多酶活性受抑制,另有人发现,甲减时心肌肌浆网功能和肌浆球蛋白三磷腺苷活性降低,导致心肌变力,变速作用减弱,心肌对儿茶酚胺敏感性降低或心肌儿茶酚胺受体减少,致使心肌发生非特异性心肌病变,心脏扩大呈球状,促使甲减性心脏病的发生。 5.心律失常甲减时心肌对肾上腺素和去甲肾上腺素的敏感性下降,加之组织耗氧量减少及代谢率降低,心动过缓多见,其次为房室传导阻滞,另外,甲减可引起Q-T 间期延长,严重者出现室性心律失常,如扭转型室速,反复发作的心房颤动,甲减纠正后,Q-T 间期可恢复正常。 老年甲减性心脏病-诊断检查 诊断:符合下述4 条者,可诊断为甲减性心脏病: 1.符合甲状腺功能减退的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。 2.心脏增大,心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。 3.除外其他原因的心脏病。 4.经甲状腺激素替代治疗后明显好转甚至恢复。 由于老年人甲减起病缓慢表现不典型,许多症状往往归之于老年性改变而不加重视,心血管系统的改变又酷似心脏病、冠心病或高心病,故甚易误诊。因此对老年人尤其是女性,伴有原因不明的心脏扩大,心包积液及心电图表现为QRS低电压而心率不快者,均应考虑有甲减性心脏病的可能,需做相应检查。 实验室检查: 1.一般检查:常有轻中度正常细胞型和正色素性贫血,少数也可见小细胞低色素和大细胞性贫血,但血色素很少<100g/L,导致贫血的常见原因可能与铁、叶酸和维生素B12 缺乏有关,另外甲状腺素可一定程度刺激骨髓造血,甲状腺素的缺乏将使骨髓造血功能处于相对抑制状态。三酰甘油增高,HDL 增高。 2.甲状腺功能检查 (1)基础代谢率测定,常低于-20%,约80%的患者基础代谢率在-20%~+40%,下降程度往往与病情严重程度成比例,治疗获得效果后,基础代谢率上升至正常范围。 (2)甲状腺摄131I 率:甲减病人甲状腺很少有放射性碘的沉集,摄131I 率低于正常,呈低平曲线,而尿中131I 排泄量增大。 (3)TSH 测定;由于甲状腺激素减少,对垂体TSH 反馈抑制作用减低,于是TSH 分泌增加,其增加程度反映血中甲状腺素下降程度,是诊断甲减最敏感的指标。用放射免疫测定TSH,正常人多<10μU/ml,若TSH 正常,则基本可排除甲减,轻度甲减(亚临床性甲减或称代偿性甲减:TSH 增高,T3 和T4 正常,无甲减的临床表现TSH 在5~15μU/ml,临床甲减TSH 多>20μU/ml,此外,TSH 测定对鉴别原发性甲减和继发性甲减也具重要价值,原发性甲减TSH 增高,而继发性甲减TSH 降低或正常。 (4)T3和T4 测定:包括TT4、TT3、FT4、FT3的测定TT4可通过放射免疫测定,它包括结合和游离T4 两部分,是甲状腺素的直接测定。甲减时TT4 常<3μg/dl,早于TT3 的下降,TT3 测定对甲减诊断价值不大,约30%的临床甲减患者TT3 正常,仅在后期和病重者, TT3 降低<100μg/dl。反T3 常明显降低,正常值为(47±10)μg/dl,本病由于T4、T3 分泌量均不足,同时T4 转化为T3 倾向增多以代偿甲减,以致反T3 下降,常<20μg/dl; FT4能直接反应甲状腺功能;是诊断甲减最可靠指标,诊断符合率达100%,FT3 对甲减的诊断价值低于FT3 对甲减诊断敏感性的顺序为:TSH≥FT4>TT4>FT3>TT3。 3.TRH 兴奋试验主要用于鉴别继发性抑或原发性甲减,静脉注射TRH 200~500μg 后,正常情况下TSH 很快上升5~25μU/ml,30min 达高峰,120min 时恢复正常。如TSH 呈延迟增高反应,提示病变可能在下丘脑水平,如无增高反应,病变可能在垂体,如TSH 原来较高,TRH 刺激后更高,则提示为原发性甲减。 4.甲状腺自身抗体测定自身免疫性甲状腺炎患者血清TGAb、TPOAb 及TBAb等阳性,TGAb、TPOAb 阳性率50%~90%,TBAb 阳性率20%~30%。 其他辅助检查: 1.甲状腺B 超一般来说,对甲减其临床价值有限,可以发现甲状腺血流减少。 2.超声心动图可显示心包积液,左心室舒张和收缩功能降低,和非对称性室间隔肥厚。 3.X 线检查见心影普遍增大,透视可见心脏搏动幅度减小,或有心包积液征象。 4.甲状腺核素检查:对有甲状腺肿大的甲减观察甲状腺核素的分布有一定的临床价值。例如,在桥本甲状腺炎甲状腺核素摄取分布不均匀。此外心电图呈窦性心动过缓,低电压, T 波低平或倒置,P-R 间期或QRS 时限有时延长,有时有房室传导阻滞。 老年甲减性心脏病-鉴别诊断 1.低甲状腺激素综合征的鉴别主要需与低于T3 综合征和肾上腺皮质功能减退症鉴别。 2.甲减病因的鉴别即区别原发性、中枢性和周围性甲减。 3.甲减与亚临床甲减的鉴别主要根据FT3、FT4 和TSH 检查结果确定。 4.甲减常见症状的鉴别主要包括水肿、贫血、高血压、浆膜腔积液和肝功能异常等。 5.与其他系统疾病鉴别如青春期延迟、垂体性侏儒、肾病综合征、冠心病和垂体瘤等。 本症见于各年龄组人群,以成年人为多见,但老年人的相对发病率高于年轻组,文献报道年龄>65 岁的老年人中,临床甲减的患病率为1%~5%,另有5%~15%的人群伴亚临床性甲减,其患病率随年龄增长而增高,住院病人中患病率更高,女性患病率明显高于男性,约为5∶1。国外统计,明显的甲减症在>65 岁年龄组中发病率为2%~5%,女性多于男性,而轻症或亚临床型甲减在>65 岁年龄组中占5%~14%,可见本症在老年人中并非少见,加之起病多较缓慢,临床症状又不典型,易导致漏诊或误诊,应提高警惕。 老年甲减性心脏病-治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 1.常规治疗 (1)甲状腺素替代治疗:目的是纠正甲状腺功能减退,改善心肌代谢障碍,使心脏病变得以恢复,永久性甲减者需终身替代治疗。甲状腺激素制剂有干燥甲状腺粉(片)、左甲状腺 素(L-T4)、左旋三碘甲腺原氨酸(L-T3)。常用的是干燥甲状腺粉(片),源于家畜甲状腺,其剂量标准是测定碘含量来确定,不能真实反映T4 及T3 的含量,故其T4 及T3 的含量差异较大,但其中主要以T4 为主;已有进口左甲状腺素(人工合成)供应,作用温和持久,是甲减替代治疗最理想的制剂人工合成的L-T3,作用强,持续时间较短,因副作用较大故较少应用。 (2)甲状腺粉(片):为最常用的制剂,宜从小剂量开始,以免增加心脏负担。每晨15~ 30mg,以后每2~3 周缓慢递增15~30mg/d,直至奏效,通常剂量为90~120mg/d。一般先有利尿、消肿,其次胃寒、乏力和厌食等症状改善或消失。如在治疗过程中出现心动过速、心律不齐、心绞痛、多汗和兴奋等现象,宜减量或暂停,待上述症状消失后,再行调节。甲状腺粉(片)的缺点是效价不稳定,肠道内吸收多少不一,作用发挥缓慢,优点是价廉易得,容易保存。 (3)左甲状腺素:剂型为50μg 和100μg 2 种剂型,开始作用时间约4 天,持续时间约10 天。开始剂量为20~25μg,7~14 天后增加25~50μg,其后每4 周增加25~50μg,临床症状缓解后维持其剂量长期应用。维持剂量一般为每天100~200μg,,特别是作用长而稳定,尤适合于慢性病。 2.心血管病变的治疗 (1)心绞痛:可用硝酸甘油及其长效制剂对症治疗。老年病人中有严重心绞痛而甲减又未纠正,是治疗上的难题。因为用甲状腺素替代疗法可加重心绞痛,而治疗心绞痛常用的β-受体阻滞药又可引起严重的窦性心动过缓。这些病人冠状动脉造影常可发现严重病变,现可用经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或在小剂量甲状腺素治疗下作冠状动脉搭桥术,术后可用足量的甲状腺素替代治疗,而无再发心绞痛之虑。 (2)心力衰竭:可在应用甲状腺素替代治疗的同时加用洋地黄制剂。洋地黄在体内半衰期延长,加之心肌纤维黏液水肿,对洋地黄的反应改变,故往往疗效不佳又易中毒,需小量慎用。 (3)心包积液:因临床症状不多明显,极少发生心包填塞症状,且用甲状腺素替代治疗后大多数能吸收消退,故一般不需穿刺抽液。对填塞症状明显,或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者,可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。 (4)高血压:开始治疗阶段慎用降压药,据报道单用甲状腺素治疗可使1/3病人血压恢复正常。在甲状腺功能恢复正常后血压仍高者,才考虑使用降压药治疗。 3.择优方案 (1)口服左甲状腺素片(具体用法见常规治疗)。 (2) 山莨菪碱(654-2)10~30mg 加入葡萄糖或生理盐水250ml 中,1 次/d,静点。 4.康复治疗 (1)向病人进行预防宣教,消除患者的紧张心理,增强病人战胜疾病的信心,本病一旦确诊,正确治疗,预后良好。 (2)饮食宜进食海带、紫菜等含碘量高及银耳、香菇、蛋类、羊肉、牛奶等高热量食品。 (3)视病人体质适当做运动,运动量以运动后不产生无力、疲乏、心悸感为宜,不适合做剧烈运动。 老年甲减性心脏病-预后预防 预后: 老年甲减性心脏病直接影响甲状腺激素应用,对预后不利。老年患者晚期除有甲减表现外,还有低体温,昏迷甚至休克,病死率可达50%。 预防: 1.一级预防通过对各种病因的预防从而避免甲减的发生,其中包括预防桥本甲状腺炎,避免缺碘或碘过多,Graves 病的适量放射性碘治疗,避免抗甲状腺药物过量,及其他可致甲减的药物如对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、钴、锂及胺碘酮的长期过量应用。近年来,胺碘酮治疗老年人心律失常颇为常见,胺碘酮对甲状腺功能有3 方面作用:第一,是通过与细胞核内甲状腺受体结合以对抗甲状腺素作用;第二,是抑制外周T4 转化为T3,故长期用药可致血清T3 水平下降和一过性TSH 升高;第三,是该药含碘35%(按重量算),在体内代谢时产生大量的无机碘,导致甲状腺有机碘化作用的抑制。服用该药的病人,可能发生甲减,故对长期服用胺碘酮的老年病人,应定期复查甲状腺功能。 2.二级预防即早发现,诊断患病老人,定期(半年至1 年)体检十分重要,尤其对接受放射性碘治疗及服用抗甲状腺药物或服用对氨基水杨酸、保泰松、过氨酸钾、胺碘酮的高危老人,应定期行甲状腺功能测定(3 个月至半年)。 3.三级预防对于诊断明确的老人,应予以甲状腺素替代治疗,以减少病残率及甲减性昏迷,心脏并发症发生率。老年性甲减患者,如病程较长,则心脏表现甚为突出,发生率达70%~80%,除窦性心动过缓外,尚有心脏扩大,心包积液,心音遥远,血压增高,并发动脉粥样硬化等,往往酷似高血压、冠心病或心肌病,极易误诊,而导致治疗不及时,有时危及生命。 甲状腺功能减退饮食 (1)补充适量碘,忌用生甲状腺肿物质。 1)补充碘盐:国内一般采用每2~10千克盐加1克碘化钾的浓度用以防治甲状腺肿大,使发病率明显下降,适用于地方性甲状腺肿流行区。此外,对生育妇女更要注意碘盐的补充,防止因母体缺碘而导致子代患克汀病。 2)忌用生甲状腺肿物质:避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等,以免发生申甲状腺肿大。 (2)供给足量蛋白质:每人每天蛋白质量至少超过20G,才能维持人体蛋白质平衡蛋,氨基酸是组成蛋白质的基本成分,每日约有3%蛋白质不断更新,甲减时小肠粘膜更新速度减慢,消化液分泌腺体受影响,酶活力下降,一般白蛋白下降,故应补充必需氨基酸,供给足量蛋白质,改善病情。 (3)限制脂肪和富含胆固醇的饮食:甲减病人往往有高脂血症,这在原发性甲减更明显,故应限制脂肪饮食。每日脂肪供给占总热量20%左右,并限制富含胆固醇的饮食。 (4)纠正贫血,供给丰富维生素:有贫血者应补充富含铁质的饮食、补充维生素B12,如动物肝脏,必要时还要供给叶酸、肝制剂等。 (5)膳食调配: 1)宜选食物:因缺碘引起的甲减,需选用适量海带、紫菜,可用碘盐、碘酱油、碘蛋和面包加碘。炒菜时要注意,碘盐木宜放入沸油中,以免碘挥发而降低碘浓度。蛋白质补充可选用蛋类、乳类、各种肉类、鱼类;植物蛋白可互补,如各种豆制品、黄豆等。供给动物肝脏可纠正贫血,还要保证供给各种蔬菜及新鲜水果。 2)忌选食物:忌各种生甲状腺肿物质,如卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等;忌富含胆固醇的食物,如奶油、动物脑及内脏等。限用高脂肪类食品,如食油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、甘乳酪等。及时治疗,预后良好。