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药品不良反应报告表实例1覃桂莲

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药品不良反应报告表实例1覃桂莲药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□        跟踪报告□                                              编码:                                  报告类型:新的□  严重□  一般□      报告单位类别:医疗机构□  经营企业□  生产企业□  个人□  其他□             患者姓名:覃桂莲 性别:男□女□ 出生日期:1973年04月02日 或年龄: 44岁 ...

药品不良反应报告表实例1覃桂莲
药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表 首次报告□        跟踪报告□                                              编码:                                  报告类型:新的□  严重□  一般□      报告单位类别:医疗机构□  经营企业□  生产企业□  个人□  其他□             患者姓名:覃桂莲 性别:男□女□ 出生日期:1973年04月02日 或年龄: 44岁 民族:壮 体重(kg):60kg 联系方式:品现村东红屯 原患疾病: 医院名称: 病历号/门诊号: 既往药品不良反应/事件:有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反 应/事件:有□ 无□ 不详□ 相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ 药品 批准文号 商品名称 通用名称 (含剂型) 生产厂家 生产批号 用法用量 (次剂量、途径、日次数) 用药起止时间 用药原因 怀疑药品 Z44022855 清开灵注射液   广州白云山明兴制药有限公司 170818 静脉注射 11时05分-35分 急性咽喉炎                                 并用药 品 H45020564 5%葡萄糖注射液   广西裕源药业有限公司 H17082504 静脉注射 11时05分-35分 急性咽喉炎                                 不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间:2017 年 07 月 22 日 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页): 患者因急性咽喉炎,于2017年11月08日来我院门诊就诊,就诊时患者神清,精神差,呼吸顺畅,体温:36.3°C,心率:93次/分,呼吸频率20次/分,血压:120/70mmHg。约10:05给予静脉滴注5%葡萄糖注射液250ml+清开灵注射液20ml,静滴约30分钟后患者出现头晕加重伴寒战,体温:37°C,心率:72次/分,呼吸频率20次/分,血压:143/78mmHg,血糖:7.2mmol/L。立即停止使用上述药物的剩余液体,同时给予持续吸氧,并更换新的液体5%葡萄糖注射液250ml+利巴韦林注射液400mg+地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉滴注及肌注异丙嗪注射液25mg,当班医生、护士严密观察患者病情变化。约20分钟后患者无头晕,无寒战、发热等症状。 不良反应/事件的结果:痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现: 死亡□ 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ 对原患疾病的影响: 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ 关联性评价 报告人评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□  无法评价□  签名:  报告单位评价: 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□  无法评价□  签名: 报告人信息 联系电话: 职业:医生□  药师□  护士□ 其他□ 电子邮箱: 签名: 报告单位信息 单位名称:     联系人: 电话: 报告日期:  年 月 日 生产企业请 填写信息来源 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□ 备 注                                             严重药品不良反应,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: 1) 导致死亡; 2)危及生命; 3)致癌、致畸、致出生缺陷; 4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; 5)导致住院或者住院时间延长; 6)导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 新的药品不良反应:是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新的药品不良反应处理。 报告时限 新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告,其中死亡病例须立即报告,其他药品不良反应 30日内报告。有随访信息的,应当及时报告。 其他说明 怀疑药品:是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。 并用药品:指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况,包括患者自行购买的药品或中草药等。 用法用量:包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数,例如,5mg,口服,每日2次。 报告的处理 所有的报告将会录入数据库,专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度,决定是否需要采取相关措施,如在药品说明书中加入警示信息,更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下,当认为药品的风险大于效益时,药品也会撤市。
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分类:医药卫生
上传时间:2018-12-02
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