患者出入院护理
一、入院护理
【护理目标】
热情接待患者,为其提供可及性的服务,观察和评估病情,实施个体化护理,帮助其尽快熟悉环境,满足患者安全、舒适的需要和治疗的需求。
【重点操作步骤】
1、普通病人入院护理
病房护士接到入院处电话通知要收治新病人时,问清楚病人的年龄、性别、诊断,准备好相应的床单位。新病人到达病房后,以热情的态度迎接病人,核对新病人的身份,接收患者的病历、检查检验结果、入院登记表,押金发票单嘱患者自己保管勿丢失,通知管床医生,主动带病人到床位,介绍病房的设施及使用,介绍主管医生、管床护士,安全事项的告知,如防盗(贵重物品如手机、信用卡、钱包等随身携带)、防跌倒、防烫伤等。评估病人的情况,询问药物过敏史,开出护嘱。如果管床医生在手术台上或外出其它病房会诊,不能及时诊视病人时,需向病人做好解释工作,取得病人理解。
2、危重、急诊病人入院护理
病房护士接到急诊室的电话通要收治危重、急诊病人时,问清楚病人的年龄、性别、诊断、主要症状,根据病人危重程度,安排好床位,尽量安排在监护室、急救室或靠近护士站的床位,通知管床医生或值班医生,备齐急救设备、器械和药品,测量生命体片,处理紧急情况,如开放气道,吸氧,建立静脉通路,人员不够时,白天
报告
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护士长增加人员,晚上申请内科或外科护理二线,值班护士支援,与护送病人的急诊室医护人员交接好病人的病历、病情、用药情况、已做的检验检查项目及其结果,填写危重/急诊病人运送交接单。
【结果标准】
1.物品准备符合病情,急、危、重症患者得到及时救治。
2.患者/家属了解住院的基本要求,对所给予的护理表示满意。
3.护理评估准确,措施有效,执行治疗及时。
4.记录及时、准确。
【入院操作流程及要点说明】
操作流程
要点说明
入院前:
1、全面、准确获取患者基本信息
2、准备床单位、必要的仪器设施和人员
危重患者的安排:
1、 尽量安排在监护室、急救室或靠近护士站的病室
2、 通知医生在病房迎侯
3、 报告护士长安排人员配合抢救
遇突发公共事件时:
1、 报告科室主任、护士长
2、 报告上级主管部门
1、 患者基本情况包括:年龄、出生年月、性别。病情信息包括:疾病诊断、主要症状、体征、简要抢救过程及效果
2、 病情危重、瘫痪、肢体活动功能障碍者备气垫床,脊柱手术和损伤患者备硬板床等
3、 检查床栏、床的刹车功能
4、 病情危重者备急救器材和药品
5、 传染病或疑似患者置隔离病房
入院时
1、 迎接/核对新入的患者
2、 交接患者医学
资料
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、需冰箱保存的药品
(1) 接收患者病历、检查检验结果、住院证
(2) 危重症患者应测量生命体征,检查全身皮肤、各管道固定通畅情况
(3) 护送患者至病床
1、核对患者姓名、性别、ID/住院号
2、向护送人员了解患者的诊断、主诉、简要抢救过程、用药
3、接收意识障碍且无陪伴的患者时,护士应与护送人员交接患者贵重物品,登记后双方签名
入院后
1、 测量生命体征,处理紧急情况
2、 通知经治医生
(1) 患者年龄、姓名、性别
(2) 所在病区、床位
(3) 诊断、主要症状和体征,所测量的生命体征
3、护理评估,完成入院宣教
4、执行各项医嘱
5、制订护理
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
6、实施护理计划
7、观察病情及患者对治疗护理的反应
8、准确记录
1、护理评估应仔细、全面,尤其要关注患者的安全问题:药物过敏史,跌倒、自杀自伤、走失危险等
2、入院宣教,应重点介绍医院工作制度;经治医护、科室主要负责人姓名,病房设备及安全使用
方法
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3、在规定时间内完成入院护理评估,开出护嘱
4、在护理记录单上记录患者的病情,给予的紧急处理及效果。
患者入院护理操作技术考核评分标准
科室: 姓名: 职称: 考核时间: 成绩:
项目
分值
操作要领
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
仪表
10
1.护士仪表端庄
5
4
3
1
2.服装整洁
5
4
3
1
准备
10
1.准备床单位,必要的仪器设施和人员
5
4
3
1
2.全面准确获取患者基本信息
5
4
3
1
操 作 过 程
20
入院前
1.患者基本情况包括:年龄、出生年月、性别。病情信息包括:疾病诊断、主要症状、体征、简要抢救过程及效果
4
3
2
1
2.病情危重、瘫痪、肢体活动功能障碍者备气垫床,脊柱手术和损伤患者备硬板床等
5
4
3
1
3.检查床栏、床的刹车功能
3
2
1
0
4.病情危重者备急救器材和药品
3
2
1
0
5.传染病或疑似患者置隔离病房
3
2
1
0
6.通知医生在病房迎候
2
0
0
0
20
入院时
1、核对患者姓名、性别、ID/住院号
5
4
3
1
2、向护送人员了解患者的诊断、主诉、简要抢救过程、用药
5
4
3
1
3、接收意识障碍且无陪伴的患者时,护士应与护送人员交接患者贵重物品,登记后双方签名
5
4
3
1
4、护送患者至病房
5
4
3
1
20
入院后
1、测量生命体征,处理紧急情况
4
3
2
1
2、护理评估应仔细、全面,尤其要关注患者的安全问题:药物过敏史,跌倒、自杀自伤、走失危险等
4
3
2
1
3、入院宣教,应重点介绍医院工作制度;经治医护、科室主要负责人姓名,病房设备及安全使用方法
4
3
2
1
4、在规定时间内完成入院护理评估,开出护嘱
4
3
2
1
5、在护理记录单上记录患者的病情,给予的紧急处理及效果
4
3
2
1
整体护理质 量
20
1.物品准备符合病情
5
4
3
1
2.患者/家属了解住院的基本要求,对所给予的护理表示满意。
5
4
3
1
3.护理评估准确,措施有效,执行治疗及时
5
4
3
1
4.记录及时、准确
5
4
3
1
总分
100
主考人:
二、出院护理
【护理目标】
患者/家属理解出院宣教的内容和要求,获得了必要的康复知识,保证出院后治疗护理的连续性。
【操作重点步骤】
1.提前获得患者的出院信息。非特殊情况不要办理当日出院。
2. 帮助患者获得必要的护理工具和医疗知识,药物相关知识。
3.对患者进行专科护理知识,康复知识,健康教育等技术指导。
4.对患者进行随访,复诊进行时间安排。
5.征求患者对住院期间护理服务的意见。
7.护送患者出院。
8.进行床单位终末消毒。
【结果标准】
1. 患者/家属对所作的解释及护理表示理解和满意。
2. 患者/家属获得并掌握与疾病相关的护理、用药、康复和健康知识,患者的治疗和护理得到延续。
3. 患者获得必要的医学资料及治疗、检查的安排。
4.记录准确。
5. 床单位终末消毒符合要求。
【出院操作流程及要点说明】
操作流程
要点说明
核对:
1、有处方权的医生开出的出院医嘱
2、患者
1、了解患者的出院安排
2、核对患者姓名、ID/住院号、病历资料
评估:
1、 全面系统评估患者
2、 患者的专科护理、康复知识掌握情况
1、 特殊治疗、如注射胰岛素、血糖监测、造口、留置尿管、T管,PICC导管等患者,应评估患者/家属是否已掌握自我护理技术
2、 患者病情变化和评估发现不宜出院时,应立即与经治医生沟通
告知:
1、 出院的确定日期、时间
2、 出院手续办理流程
3、 必要的配合,如安排家属结账等
准备:
1、 出院病历资料
2、 停止患者的临时和长期医嘱,整理病历
3、 帮助患者获得必要的护理工具和医疗资料
4、 专科护理技术、康复知识指导
5、 获得出院后患者随访、治疗、检查的时间安排
6、 征求患者的住院意见,发护理工作满意度调查表给病人或家属填写
1、 患者的出院资料包括:出院小结、诊断证明、门诊检查及检验结果等
2、 特殊用药应事先与药物或医生治通,了解药物相关知识
3、 为行动不便、卧床患者安排轮椅、平车
4、 对患者进行相关专科护理、康复知识指导,如中风患者的肢体功能训练技术、压疮预防技术指导;糖尿病患者的胰岛素注射技术和血糖监测技术指导等,必要时可邀请专科护士进行指导。
实施:
1、 接到出院医嘱,电脑员处理好账目及主班护士处理好病人的出院病历资料后,通知患者/家属办理出院手续
2、 协助患者清洁、更衣,整理物品
3、 手续办理完毕,向患者、家属进行出院指导,归还患者放治疗室冰箱保存的药品,交给其随访、治疗、检查及检验安排的书面通知单
4、 清点病房物品
5、 护送轻症患者到病区门外,重症患者送到楼下接送车辆上(有条件或必要时安排医护人员跟车送到目的地)
6、 完成护理记录,注销患者院信息
7、床单位终末消毒
1、患者的深静脉置管,原则上应在出院前拔除(化疗用PICC管除外),以防因护理不当发生感染、出血、血栓开成、导管断裂等并发症
2、出院指导包括:用药指导、健康指导、专科护理技术指导等
用药指导包括:用药指导、健康指导、专科护理技术指导等
用药指导包括:药物名称,剂量、方法、时间,可能的副作用,药物不良反应的观察、预防和处理方法。健康指导包括:疾病预防、饮食与营养、身心健康维护知识指导
患者出院护理操作技术考核评分标准
科室: 姓名: 职称: 考核时间: 成绩:
项目
分值
操作要领
评分等级
得分
备注
A
B
C
D
仪表
10
1.护士仪表端庄
5
4
3
1
2.服装整洁
5
4
3
1
评估
10
1. 全面评估患者,对特殊治疗、如注射胰岛素、血糖检测、造口、留置尿管,T管,PICC导管等患者,应评估患者/家属是否已掌握自我护理技术
血糖监测
1. 造造口
5
4
3
1
2.患者病情变化和评估发现不宜出院时,应立即与经治医生沟通
5
4
3
1
操 作 过 程
10
告知
1.患者出院的确定日期、时间
3
2
1
0
2.出院手续办理流程
4
3
2
1
3.必要的配合,如安排家属结账等
3
2
1
0
20
准备
1、出院病历知料
3
2
1
0
2、停止患者的临时和长期医瞩,整理病历
5
4
3
2
3、帮助患者获得必要的护理工具和医疗资料
5
4
3
2
4、专科护理技术、康复知识指导
5
4
3
2
5、获得出院后患者随访、治疗、检查的时间安排
5
4
3
2
6. .征求患者的住院意见,发护理工作满意度调查表给病人或家属填写
2
1
30
实施
1、接到出院医嘱,电脑员处理好账目及主班护士处理好病人的出院病历资料后,通知患者/家属办理出院手续
5
4
3
2
2、协助患者清洁、更衣、整理物品
3
2
1
0
3、手续办理完毕,向患者、家属进行出院指导,归还患者放治疗室冰箱保存的药品,交给其随访、治疗、检查及检验安排的书面通知单
5
4
3
2
4、清点病房物品
2
1
0
0
5. 护送轻症患者到病区门外,重症患者送到楼下接送车辆上(有田间或必要时安排医护人员、跟车送到目的地)
5
4
3
2
6. 完成护理记录,注销患者院信息
5
4
3
2
7. 床单位终消毒
5
4
3
2
整体护理质量
20
1.患者/家属对所作的解释及护理表示理解和满意
5
4
3
1
2.患者/家属获得并掌握与疾病相关的护理、用药、康复和健康知识,患者的治疗和护理得到延续
5
4
3
1
3.患者获得必要的医学资料及治疗、检查的安排
5
4
3
1
4.床单位终末消毒符合要求
5
4
3
1
总分
100
主考人: