膳食调查表WSY

膳食调查表WSY膳食调查表WSY 膳食调查表 (编号 ) 一、基本调查姓名: 性别: 年龄: 身高: ;, 体重: ,, 腰围: ;, 臀围: ;, 学历: 联系电话: 家庭住址: 邮编: 劳动强度: 二:膳食调查 ,、经常食用的主食是:,)大米 ,)面食 ,)粗粮 ,)薯类 ,)其它: ,、较喜欢的主食搭配: ,、经常食用的蔬菜是:,)叶菜 ,)根茎 ,)瓜茄 ,)鲜豆 ,)菌藻 ,、每天食用蔬菜的量:,)小于,,,, ,),,,, ,),,,, ,),,,, ,)大于,,,, ,、每天食用水果的量...

膳食调查表 WSY 膳食调查表 (编号 ) 一、基本调查姓名: 性别: 年龄: 身高: ;, 体重: ,, 腰围: ;, 臀围: ;, 学历: 联系电话: 家庭住址: 邮编: 劳动强度: 二:膳食调查 ,、经常食用的主食是:,)大米 ,)面食 ,)粗粮 ,)薯类 ,)其它: ,、较喜欢的主食搭配: ,、经常食用的蔬菜是:,)叶菜 ,)根茎 ,)瓜茄 ,)鲜豆 ,)菌藻 ,、每天食用蔬菜的量:,)小于,,,, ,),,,, ,),,,, ,),,,, ,)大于,,,, ,、每天食用水果的量:( )只，( )水果，很少或基本不吃( )。,,、 ,、经常食用的畜产品是:,)猪肉 ,)牛肉 ,)羊肉 ,)内脏 ,)其它 ,、每周食用畜产品的频率:( )次,周，以( )为主，约( ),,次。 ( )次,周，以( )为主，约( ),,次。 ,、经常食用的水产品是:,)海鱼 ,)河鱼 ,)虾 ,)贝壳类 ,)其它: ,、每周食用畜产品的频率:( )次,周，以( )为主，约( ),,次。 ( )次,周，以( )为主，约( ),,次。 10、经常食用的豆制品是:,)豆腐,)百叶,)茶干,)干豆类,)豆浆,)其它: 11、每周食用豆制品的频率:( )次,周，以( )为主，约( ),,次;( )次,周，以( )为主，约( ),,次。 12、每天食用奶类的量: ,)鲜奶,)酸奶,)低脂奶粉,)全脂奶粉,)其它:( )， ( )次,天，( ),,,次。 13、每周食用蛋类的频率:( )次,周，以( )为主。 14、每天饮水量(,,,,,):,),杯 ,),,,杯 ,),,,杯,),杯以上 15、每天使用的烹调油:,)菜油,)豆油,)花生色拉油,)大豆色拉油,)调和油 ,)葵花子油,)其它:( );,)( ),天。 16、早餐怎样安排:,)不吃,)在外面凑合吃,)在家中简单吃,)在家中吃得较丰盛 17、早餐如何搭配:,)稀饭 ,)米饭 ,)牛奶 ,)豆浆 ,)水果 ,)鸡蛋 ,)粗杂粮,)馒头,)面条,,)其它: 18、中餐如何搭配:( )荤( )素( )汤，主食:( ) 19、晚餐如何搭配:( )荤( )素( )汤，主食:( ) 20、每日膳食搭配:1)以荤为主 2)荤素各半 3)以素为主 4)不吃素菜 5)全素食 21、一日三餐能按时就餐吗:,)按时 ,)基本按时 ,)很难按时 ,)不按时 22、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是:,)早餐 ,)中餐 ,)晚餐 ,)夜宵 23、经常食用夜宵吗,是( )，否( )，( )次,周。第1页 24、是否吸烟,是( )，否( );是否在吸烟环境生活,是( )，否( )。 25、是否饮酒,是( )，否( );( )次/周，( )ml/次，( )酒。 26、是否经常食用如下食品:1)油炸食品2)烟熏食品3)腌腊食品4)饼干5)膨化类食品6)快餐7)方便面8)话梅9)火腿肠10)碳酸饮料 27、经常使用的烹调方法:1)煎炸2)烧煮3)炖煨4)滑炒5)熏烤6)其它: 28、每餐使用时间:1)〈5，2)5~10，3)10~20，4)20~30，5〉30分钟。 29、是否服用保健食品:是( )否( )，( )品牌( )产品，( )品 ( )品牌( )产品，( )品牌( )产品。 30、是否喜食辛辣食品:是( )否( )。 31、你如何调节自己的饮食1):随心所欲2)家人安排3).自己合理控制4).和别人攀比。 32、你对合理膳食的基本要求知道多少:1)全知道2).基本知道3)知道较少4)不了解。 33、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办:1)听之任之2)和家人协商改善。 34、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受,是( )否( )。三、疾病调查 ,、是否有高血压:是( )否( )，( , ),,,,,，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。 ,、是否有高血脂:是( )否( )，,,( ),,,,,,，,,( ),,,,, ,，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。 ,、是否有糖尿病:是( )否( )，( )mmoL/L，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。 4、是否有脂肪肝:是( )否( )，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。 5、是否有痛风:是( )否( )，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。 6、是否有其它慢性病:( )，是( )否( )服药，是( )否( )在饮食调理。 7、每周运动几次:( )次/周，( )运动，( )时间。 8、是否接受疾病饮食调理:是( )否( )，是否接受疾病保健食品调理:是( )否( )。 9)其它疑问: 签名: 时间: 第2页

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