围手术期血液管理与中药八珍汤对老年关节置换后血红蛋白及高凝状态的影响

围手术期血液管理与中药八珍汤对老年关节置换后血红蛋白及 高凝状态的影响 宋玉成，邓迎杰，刘振锋，梁治权，廖  軍，洪汉刚，方  锐(新疆医科大学附属中医医院关节外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市  830000) 引用本文：宋玉成，邓迎杰，刘振锋，梁治权，廖軍，洪汉刚，方锐. 围手术期血液管理与中药八珍汤对老年关节置换后血红蛋白及高凝状态的影响[J].中国组织工程研究，2016，20(53):7925-7931. DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.53.003    ORCID: 0000-0001-5474-154X(宋玉成) 文章快速阅读： 中药八珍汤对关节置换老年患者血红蛋白及血液高凝状态的影响 宋玉成，男， 1975年生，新疆维吾尔自治区呼图壁县人，汉族，2007年新疆医科大学毕业，硕士，副主任医师，主要从事关节外科、运动医学损伤、退行性骨关节病的研究。 通讯作者：洪汉刚，副主任医师，新疆医科大学附属中医医院关节外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000 中图分类号:R318 文献标识码:A 文章编号:2095-4344 (2016)53-07925-07 稿件接受：2016-09-28 文 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 释义：八珍汤：中医方剂名，别名八珍散，为补益剂，具有益气补血之功效。主治气血两虚证。面色苍白或萎黄，头晕耳眩，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，舌淡苔薄白，脉细弱或虚大无力。临床常用于治疗病后虚弱、各种慢性病，以及妇女月经不调等属气血两虚者。高凝状态：指肾病综合征患者由于血中促聚集的和促凝因子均增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，以及静脉瘀血，高脂血症，低蛋白血症，血液浓缩，血液黏滞度增加，激素和利尿剂的使用等原因引起血浆纤维蛋白原水平的增高和纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物含量的明显上升等现象，最终使得蛋白C和蛋白S水平多正常或增高，但是其活性降低，从而产生了高凝状态。临床上可使用抗凝药物来改善此状态。 摘要背景：目前对于围手术期积极采用血液管理措施已是国际骨科领域的普遍方法，而中医药应用结合围手术期血液管理对骨科大手术后血液生化及高凝状态的影响和具体机制国内外报道不多。目的：结合围术期血液管理措施，评价中药八珍汤对关节置换后老年患者血红蛋白及血液高凝状态的影响。方法：选择接受髋、膝人工关节置换的患者160例，其中全髋关节置换59例；全膝关节置换91例。所有患者按性别、年龄、疾病等随机分为2组各80例，其中行单侧初次关节置换者实验组56例，对照组54例；行双侧一期置换及髋膝翻修者实验组24例，对照组26例。实验组置换前5 d开始加用中药八珍汤加减；对照组不服中药。2组所有病例置换后常规应用利伐沙班抗凝、氨甲环酸减少出血。记录置换后第3，7，14天患者外周血血红蛋白、D-二聚体、血小板、纤维蛋白原含量；记录置换后出血量；彩超观察置换后下肢深静脉血栓形成/肺栓塞发生率。结果与结论：①单侧初次关节置换对照组有1例，应用异体血回输，双侧及翻修后实验组和对照组均需输异体血，但实验组输血量较少(P < 0.000)；②双侧及翻修后7，14 d实验组血红蛋白回升较对照组快(P=0.012；0.003)；③置换后3，7 d D-二聚体实验组下降较对照组快，且2组血小板、纤维蛋白原比较差异有显著性意义(P=0.010；0.017；0.014)；④实验组置换后下肢深静脉血栓形成 9例，无肺栓塞发生；对照组置换后下肢深静脉血栓形成 19例，发生肺栓塞 2例(转往呼吸ICU治愈)，两组并发症比较差异有显著性意义(P < 0.001)；⑤结果说明，应用中药八珍汤结合围手术期血液管理可能对 减少老年患者关节置换后出血，促进双侧或翻修术后血液血红蛋白回升有一定作用，并通过降低D-二聚体及纤维蛋白原含量，抑制血小板聚集，改善老年患者置换后血液高凝状态，从而减少深静脉血栓形成/肺栓塞的发生。关键词：骨科植入物；人工假体；老年患者；八珍汤；围手术期血液管理；高凝状态 主题词：中草药；血红蛋白类；老年人；血小板；深静脉血栓形成；组织工程基金资助：新疆维吾尔自治区科技计划项目(201433110)Perioperative blood management combined with Bazhen Tang improves hemoglobin and hypercoagulability in senile patients after joint replacement Song Yu-cheng, Master, Associate chief physician, Department of Joint Surgery, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Corresponding author: Hong Han-gang, Associate chief physician, Department of Joint Surgery, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Song Yu-cheng, Deng Ying-jie, Liu Zhen-feng, Liang Zhi-quan, Liao Jun, Hong Han-gang, Fang Rui (Department of Joint Surgery, Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China) Abstract BACKGROUND: Perioperative blood management has been extensively used in orthopedic clinic. However, how the combination of traditional Chinese medicine and perioperative blood management influences the blood biochemical indexes and hypercoagulability after major operation is rarely reported. OBJECTIVE: To evaluate the effects of the perioperative blood management combined with Bazhen Tang on hemoglobin and hypercoagulability in senile patients after joint replacement. METHODS: 160 patients undergoing hip or knee artificial joint replacement were enrolled, including 59 cases of total hip replacement and 91 cases of total knee arthroplasty. All patients according to gender, age and disease were equivalently randomized into experimental group (56 cases of primary unilateral joint replacement and 24 cases of bilateral first stage replacement and hip-knee reversion) and control group (54 cases of primary unilateral joint replacement and 26 cases of bilateral first stage replacement and hip-knee reversion). The experimental group patients were given appropriate Bazhen Tang at preoperative 5 days, and those controls received no intervention. All cases were treated with rivaroxaban (anticoagulation) and tranexamic acid (hemostasis) after replacement. The contents of hemoglobin, D-dimer, platelet and fibrinogen in the peripheral blood were recorded at postoperative 3, 7 and 14 days; the amount of postoperative blood loss was recorded, and the incidence rates of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after replacement were observed by color Doppler ultrasound. RESULTS AND CONCLUSION: (1) After unilateral replacement, one case in the control group underwent allogenetic blood transfusion. After bilateral reversion, both two groups underwent allogenetic blood transfusion, but the amount of transfused blood in the experimental group was less than that in the control group (P < 0.000). (2) Hemoglobin was significantly increased in the experimental group compared with the control groups at postoperative 7 and 14 days after bilateral reversion (P=0.012, 0.003). (3) At postoperative 3 and 7 days, the D-dimer content was obviously declined in the experimental group compared with the control group, and there were significant differences in platelet and fibrinogen contents between groups (P=0.010, 0.017, 0.014). After replacement, there were 9 cases of deep venous thrombosis and none of pulmonary embolism in the experimental group; 19 cases of deep venous thrombosis and 2 cases of pulmonary embolism (treated in respiratory ICU) in the control group, and the incidence of complication showed significant difference between groups (P < 0.001). (5) These results suggest that the combination of Bazhen Tang and perioperative blood management can decrease bleeding in senile patients after joint replacement, promote the hemoglobin rising after bilateral replacement or reversion, and improve the hypercoagulability by reduction in the D-dimer and fibrinogen contents, thus cutting down the incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Subject headings: Drugs, Chinese Herbal; Hemoglobins; Aged; Blood Platelets; Venous Thrombosis; Tissue Engineering Funding: the Science and Technology Program of Xinjiang Uygur Autonomous Region, No. 201433110 Cite this article: Song YC, Deng YJ, Liu ZF, Liang ZQ, Liao J, Hong HG, Fang R. Perioperative blood management combined with Bazhen Tang improves hemoglobin and hypercoagulability in senile patients after joint replacement. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2016;20(53):7925-7931. 0  引言  Introduction 老年患者术后血液高凝状态、贫血及血栓并发症(深静脉血栓形成/肺栓塞)问题一直困扰着骨科医生和患者。目前对于围手术期积极采用血液管理措施已是国际骨科领域的普遍方法。而中医药应用结合围手术期血液管理对骨科大手术后血液生化及高凝状态的影响和具体机制国内外报道不多[1-3]。 研究基于新疆医科大学附属中医医院前期研究的成果[4-6]，采用随机双盲对照试验的方法，对本院行关节置换的老年患者置换前开始应用中药八珍汤干预。通过监测术后血液血红蛋白含量测定，监测术后D-二聚体、血小板、纤维蛋白原的变化，评价中药八珍汤结合围手术期血液管理对老年患者关节置换后贫血及血液高凝状态的影响，旨在进一步探讨中药对老年患者置换后血液动力学改变及可能的作用机制。 1  对象和方法  Subjects and methods 1.1  设计  随机对照观察，盲法评估。 1.2  时间及地点  收集2014年1月至2015年12月新疆医科大学附属中医医院关节外科住院并接受髋、膝人工关节置换的患者共464例。 1.3 对象  按照研究设定的纳入、排除标准，选择160例纳入研究。平均年龄76岁(66-83)岁；其中男性49例，女性111例；按病种分类：骨性关节炎患者101例，类风湿性关节炎24例，股骨头缺血坏死15例，股骨颈骨折20例；其中全髋关节置换59例，全膝关节置换91例。 1.3.1  纳入标准  ①实验室检查示无绝对手术禁忌证；②经伦理委员会批准签署知情同意书。 1.3.2  排除标准  ①不能服用中药或不愿参加本研究者；②存在恶性肿瘤、结核、化脓感染性病变；③术前存在贫血、血小板减少等需血液科干预者；④存在凝血功能障碍或血液疾病、长期口服抗凝药物，有出血倾向。 1.3.3  剔除标准  ①不符合纳入标准，或符合排除标准者。②病历资料记录不完整者。 按随机数字表法将160例患者随机分为2组，即实验组和对照组，每组各80例。两组患者在性别、年龄、病种、术前血红蛋白含量血红蛋白及手术方式等方面比较差异无显著性意义(P > 0.05)。 中药八珍汤：经典方“八珍汤”组成，人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草；由新疆医科大学附属中医医院再根据中医辨证分析加减运用。 1.4 方法 1.4.1  分组处理方法  因双侧一期置换或翻修术在手术创伤、失血量及并发症风险等方面明显高于单侧初次置换，故术后评定时据此再分亚组。全部手术均由同一组关节骨科医师完成，采用全麻或腰硬联合麻醉。均采用围手术期血液管理措施。其中实验组术前5 d开始加用中药。在采用中医药进行干预前针对每位纳入的病例先进行中医辨证，确定中医证型后再采用不同的中医方剂进行干预。①实验组：采用中药经典方“八珍汤”，再根据中医辨证分析加减运用。患者在完成入院常规检查后即开始服用中药，术后连续服用1周，每日分早、晚2次温服，每日1剂；②对照组：不服用中药，其余同实验组，常规进行围手术期血液管理治疗。 1.4.2  围手术期血液管理措施  所有患者均放置引流，但髋、膝以及翻修病例引流方式不同：①膝关节置换采用置换后自体血回输装置(美国史塞克公司)，引流为非负压自然引流，采取间断夹闭、总量控制原则：单膝控制在200-300 mL以内，双膝控制在300-500 mL以内，置换后四五个小时以内引流血液回输；②髋关节置换采用置换中自体血回输器，对于初次全髋关节置换病例置换后常规不放引流；髋翻修病例置换后放普通引流袋，置换后24 h内拔除；③2组所有病例置换前10 min常规静点氨甲环酸1 g(100 mL)，术后第1天再追加一次。其中全膝关节置换切口关闭前关节腔注入甲环酸0.5 g (50 mL)；减少出血；④所有患者术后第1天开始常规应用利伐沙班或低分子肝素抗凝，预防深静脉血栓。 1.5  主要观察指标  ①检测患者外周血中血液生化指标(红细胞、血红蛋白、D-二聚体、血小板、纤维蛋白原含量、凝血酶原时间)；②置换后输血量及出血量；③置换后下肢深静脉血栓形成/肺栓塞发生率。 采用评价者盲法，即：评价者事先并不知道被监测患者属于哪一组，仅仅将置换前、将置后3，7，14 d所有患者血液学指标进行提取和汇总、计算。 1.6  统计学分析  应用SPSS16.0统计软件，数据以 表示，组间比较采用t 检验，相关性分析用等级相关分析，以P < 0.05定义为差异有显著性意义。 2  结果  Results 2.1  参与者数量分析  纳入患者160例，分为2组，按意向性处理分析，全部进入结果分析。 2.2  两组基线资料分析  见表1。试验设计 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 见图1。 表1 两组患者基线资料比较 Table 1 Comparison of the baseline data of patients between groups 表2 两组置换后14 d并发症比较 Table 2 Comparison of the incidence rate of complications between groups at 14 days after replacement 表3 两组患者置换后3 d血液生化指标比较 (±s) Table 3 Comparison of blood biochemical indexes of patients between groups at 3 days after replacement 表注：单侧：单侧关节置换；双侧：一期双侧关节置换；输血例数：指输异体血的例数。 图1 试验设计流程图 Figure 1 The experimental flow chart 2.3  并发症分析  因为研究为围手术期中药应用的观察性研究，所有数据为住院期间收集，故并无失访病例。置换后并发症：①张力性水疱实验组有2例；对照组5例；②切口愈合不良2组各有2例；③实验组有1例置换后第2天发生一过性腓总神经麻痹，考虑为加压棉垫包扎过紧。发现后立即更换辅料包扎，1周后恢复。而发生较多的是皮下淤血和肿胀，实验组有15例；对照组24例，且通过临床观察实验组术后皮下淤血吸收和肿胀消退时间较快，但由于皮下淤血的面积、程度、肢体肿胀程度及消退时间均难以量化评价，故此项未纳入研究的评价指标。2组并发症比较见表2。 2.4  输血量 单侧初次置换后对照组有1例输异体 血200 mL，双侧一期置换或髋膝翻修2组均需输异体血，但实验组所需输血量较少，两组差异有显著性意义 表4 两组患者置换后7 d血液生化指标比较 (±s) Table 4 Comparison of blood biochemical indexes of patients between groups at 7 days after replacement