神经内科护理常规

神经内科 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 常规 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 一、常见疾病护理常规 症状护理常规 昏迷护理常规 1.取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，每2小时翻身拍背1次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。 2.观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉栓塞形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。 3.鼻饲流质 选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液等，每日4~6次，每次200ml ，控制鼻饲的温度(38~40?)、浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。 4.安全护理 躁动不安者 ，给予约束带约束，使用护栏，必要时给予镇静剂;注意保暖，避免受凉;禁用热水袋，防止烫伤;妥善固定各种管路，防止折叠或滑脱。 5.观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物等。 6.眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖;张口呼吸者，使用湿纱布覆盖嘴唇。 7.保持肢体功能位，进行肢体被动活动，预防关节畸形、肌肉萎缩。 1 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 发热护理常规 1.评估和观察要点 ?评估患者发热的时间、程度、诱因，以及伴随症状等。 ?评估患者意识状态、生命体征的变化。 ?了解患者相关检查结果。 2.监测体温变化，观察热型。 3.卧床休息，减少集体耗能。 4.高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。 5.根据病情选用合适的物理降温方法。物理降温法包括擦浴法、冰袋或水囊降温法、灌肠法、静脉降温法和医用冰毯降温法。 6.降温过程中出汗时及时擦干，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应，避免虚脱。降温处理30分钟后测量体温。 7.补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食，多饮水。 8.做好空腔护理。 9.注意事项 ?冰袋降温时注意避免冻伤。 ?发热伴大量出汗着应记录24小时液体出入量。 ?对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临 2 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 床症状的观察。 ?高热伴随抽搐、谵妄或惊厥者应注意安全;有惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。 ?对冷敏感的患者不宜使用物理降温法，擦浴禁止擦前胸、腹部及足底等处。 ?对有出血倾向、皮下出血点或皮肤破损者禁用酒精擦浴。 ?必要时留取血培养标本。 3 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 呕吐的护理常规 1.呕吐时协助患者坐起或侧卧位，膝部弯曲，头偏向一侧，取容器接呕吐物;对昏迷患者尽可能吸尽口腔呕吐物。 2.呕吐停止后给患者漱口，温毛巾擦洗脸部。清理被污染的床单、衣服等，予以平卧位休息注意保暖。 3.观察呕吐物的颜色、性质、量，并做好记录。 4.观察病情 ?评估生命体征、神志、尿量、四肢循环、皮肤粘膜弹性。?注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等。?记录24小时出入量?监测电解质和血气变化，观察是否出现低血钙及低血钾等症状，如腹胀、手足抽搐等。 5.出现恶心呕吐时，鼓励患者做深呼吸动作;对频繁呕吐的患者可针刺内关、足三里等穴位。 6.用药护理 医嘱给甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)等真呕吐药物时，注意镇呕吐药物大多会引起嗜睡，应嘱门诊患者避免开车和从事危险工作，同时加强病情观察，以防掩盖其他病情。 7.饮食护理 增加口服摄入量，如温水、温饮料等。恶心呕吐明显者，暂时禁食 4 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 疼痛护理常规 1、 建立良好的护患关系，尊重病人，相信病人的主诉， 并积极实施对症措施。 2、 运用疼痛评估法，对疼痛进行评估，了解疼痛的程度。 3、 指导病人了解有关疼痛的知识和缓解疼痛的方法。 4、 性质明确，原因清楚的疼痛应及时与医师联系，选择 适当的镇痛治疗，并及时评估，观察疗效。 5、 运用护理技能帮助病人缓解疼痛。 。 5 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 抽搐护理常规 1. 发作时护理 (1) 立即平卧，头偏向一侧，迅速解开领口和腰带， 取下假牙，保持呼吸道通畅。 2) 牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。 ( (3) 禁止用力按压肢体，防止骨折。 (4) 移除可能损伤病人的障碍物。 (5) 使用护栏，必要时使用镇静剂。 2. 观察神志，瞳孔，生命体征，观察抽搐部位，持续时间及 间隔时间等。 3. 抽搐发作频繁者暂禁食，给予静脉营养，缓解期进食清淡 易消化，富含营养的食物，避免过饥或过饱，辛辣刺激， 戒烟酒。 4. 保持环境安静，集中治疗和护理，避免声光等刺激。 5. 安全护理，使用护栏，床边备压舌板和吸引器。 6. 观察药物疗效和不良反应，注意有无皮疹，皮肤瘙痒等过 敏反应，使用镇静药者，观察有无呼吸抑制,血压下降。 7. 出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增减药量或 自行停药。 6 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 一般护理常规 神经内科一般护理常规 1.急性期卧床休息，头偏向一侧，取下假牙，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。尿潴留者给予留置尿管;尿失禁者及时更换尿垫，防止尿液刺激皮肤。 2.观察神志，瞳孔，生命体征，肢体活动，头痛的部位、性质及持续时间，恶心呕吐，进食及大小便情况。 3.保持瘫痪肢体良姿位，如健侧卧位，患侧上肢往前伸保持上肢抬高60º~90?，肘关节伸展，患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前;如患侧卧位，患臂前伸，前臂外旋，患侧髋关节后伸，膝关节微屈，踝关节放松。按时翻身，病情平稳即协助病人进行康复训练。 4.躁动不安及合并精神症状者，加护栏，应用约束带，避免使用热水袋。 5.用药护理 (1)健侧输液，观察药物的疗效及不良反应。 (2)使用降压药时，监测血压。 (3)使用抗凝药物时，观察有无皮下瘀点、瘀斑，牙龈出血，消化道出血等出血倾向。 (4)使用脱水药物时，掌握给药速度，观察尿量、尿色及肾功能。如20%甘露醇125,250ml应在15,30分钟内滴完， 7 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 甘油果糖250ml滴注1,1.5小时。 6.低盐(6g/d)、低脂、高蛋白、清淡易消化饮食，如黄瓜、丝瓜、绿豆芽、紫菜、牛肉、鸡肉、鱼肉、瘦猪肉等。每日进水2000ml以上。吞咽困难者，选择密度均匀、适当黏性而不易松散、易变形、不易残留在黏膜上的食物，取半卧位，从健侧进食，从3,4ml开始，逐渐增至1汤匙量，必要时鼻饲流质。 7.教会病人及家属功能锻炼的方法及异常症状的识别，一旦发现手指麻木无力、流涎、短暂失明、短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等症状，立即就诊。 8 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 专科疾病护理常规 脑梗死护理常规 1.急性期卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。大面积脑梗死者，给予氧气吸入。 2.观察生命体征，神志，瞳孔，肢体活动，进食及大小便情况。 3.神志不清或躁动者使用护栏，必要时用约束带约束。 4.用药护理 (1)健侧输液 (2)使用脱水剂者，快速给药，如20%甘露醇125~250ml应在15~30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1~1.5小时监测水、电解质及肾功能 (3)使用溶栓药物者，控制给药的速度，如组织型纤溶酶激活剂(0.9mg/kg,总量?90mg)先静脉推注10%(约1分钟)，其余剂量1小时滴完。避免颅内出血，鼻衄，牙龈出血，皮肤淤点，瘀斑，血尿，黑便等出血倾向。 6.低盐，低脂，高维生素饮食，少食奶油，蛋黄，带鱼，动物内脏及甜食等。吞咽困难者，进食时取坐位或髙侧卧位，从健侧先自3~4ml开始，逐渐增至1汤匙量喂入，从健侧缓慢一口量(20ml)喂入。不能自主进食，呛咳明显者，给予鼻饲流质。 9 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 7.病情平稳即进行瘫痪肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩的发生，如健手梳发，头转向患侧，用健侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理，要求手指紧压头皮，缓慢向后推动，重复20次;捏挤患手，患手置于胸前，用健手拇指，食指沿患侧各手指两边由远端向近端捏挤，并在手指近端根部紧压20秒。每个手指重复5次。环绕洗脸，半桥抬臀，抗阻夹腿，跷腿摆髋等。 ) 10 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 癫痫护理常规 1. 避免诱因，如饱餐)进食刺激性及油腻食物)强光及强音 刺激)睡眠不足)过度劳累等。 2. 观察发作先兆，如心慌、烦渴、遗忘、意识障碍、失神等。 3. 使用丙戊酸钠(德巴金)者，观察有无血小板减少，肝功 能损害，出血时间延长等不良反应，定期监测血常规，肝 功能及血药浓度。 4. 安全护理，使用护栏，床边备压舌板、吸引器。 5. 发作时护理 (1) 立即平卧，抬下颌并解开领口及腰带，开放气道， 保持呼吸道通畅。 (2) 氧气吸入。 (3) 牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。 (4) 建立静脉通路。 (5) 易擦伤关节应用软垫保护，防止擦伤。 (6) 禁止用力按压肢体，防止骨折。 (7) 观察神志、瞳孔、生命体征及发作情况。 6. 发作缓解后，卧床休息，集中治疗与护理，保持病室安静， 光线柔和。 7. 出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增、减药量 或自行停药 11 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 病毒性脑炎护理常规 1.急性期卧床休息，抬高床头15?~30?。 2.高热量，高蛋白，高维生素饮食，每日饮水1500ml~2000ml。意识障碍者给予鼻饲流质。 3.观察神志，瞳孔，生命体征，头痛，呕吐情况，如头痛剧烈，呕吐频繁，烦躁不安等，提示颅高压;观察有无心慌，烦渴，遗忘，意识障碍，失神等癫痫发作先兆。 4.用药护理 (1)使用镇静药物者，观察呼吸，血压。 (2)使用脱水剂者，按时快速给药，20%甘露醇125~250ml应在15~30分钟内滴完，甘油果糖滴速<50滴/分。观察尿量、肾功能及水电解质情况。 5.安全护理 烦躁者使用约束带约束，保持肢体功能位，使用护栏。癫痫发作者，执行癫痫护理常规 6.避免感染，劳累，情绪激动等诱因。 12 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 帕金森病护理常规 1. 观察生命体征，四肢颤抖程度、协调性及活动度、有无吞 咽困难、呛咳，评估语言功能及认知程度。 2. 安全护理，提供生活所需，移开环境中的障碍物，室内物 品摆放固定、有序、光线充足，常用物品置于伸手可及处。 注意病人在起动和停止行走时的安全，防止摔伤。选择腋 下测量体温。 3. 高热量，高维生素、高纤维素、优质蛋白，易消化饮食， 如指导病人每日进食谷类300~500克(米、面、杂粮)， 蔬菜或瓜类300克，饮水达2000ml为宜。进食饮水取坐 位，避免分散注意力。进食时流涎过多者使用吸管，提供 隐蔽环境，两餐之间增加高热量、小块食物，必要时鼻饲 流质。 4. 用药护理 (1) 使用多巴丝肼(美多芭)药物者，于饭前1小时 服用，服药期间限制蛋白质摄入，禁与维生素 B6同服。 (2) 金刚烷胺药物不宜在睡前服用。 5. 指导病人进行面部及舌的运动，如鼓腮、伸舌、撅嘴、龇 牙、吹吸及大声朗读等,行走时先足跟着地再足尖着地， 跨步要慢而大，缓慢行走。 13 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 重症肌无力护理常规 1、 重症病人卧床休息，避免疲劳。 2、 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，吞咽困难或呛 咳明显者鼻饲，防止发生窒息或误吸。 3、 严密监测呼吸、末梢氧变化，保持呼吸道通畅，呼吸 困难者给予氧气吸入，必要时遵医嘱进行人工呼吸。 4、 正确及时给药，并观察药物疗效及不良反应。如出现 肌无力加重、瞳孔缩小、出汗、流涎、大小便失禁为胆碱 能危象 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现;如出现原有症状急剧恶化，甚至紫绀、呼吸 困难，则为肌无力危象的表现。出现以上危险应立即汇报 医生并积极做好抢救工作。 5、 做好基础护理:鼻饲、?级护理等患者应每日口腔护 理两次;不能翻身者每两小时翻身拍背一次，预防压疮、 肺部感染等并发症。 6、 做好心理护理:因眼睑下垂表情呆板，病人常感自卑， 且此病常呈进行性加重趋势，因此要尽力宽慰病人使其情 绪稳定，树立战胜疾病的信心。 14 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 急性脊髓炎护理常规 1、 卧床休息，保持肢体功能位。 2、 进食高热量、高蛋白、高维生素和高纤维素的饮食。 3、 严密观察病情变化，及瘫痪有无进行性向上延伸。监 测监测呼吸、末梢氧情况，警惕呼吸机麻痹的发生。 4、 正确及时给药:对使用糖皮质激素者，应密切观察有 无呕血、黑便、胃部不适等，如出现异常情况应及时汇报 医生并处理。 5、 做好基础护理:发热、?级护理的患者应每日口腔护 理两次;保留导尿患者每日会阴擦洗两次，每4小时放尿 一次，训练膀胱功能，预防泌尿系感染等并发症发生;不 能翻身者每两小时翻身拍背一次，注意皮肤清洁干燥，床 铺平整，及时更换湿衣裤、尿垫预防压疮发生。 6、 心理护理:因本病多发于青壮年，突起瘫痪、生活不 能自理，病人因此焦虑、忧郁，需帮助他们树立战胜疾病 的信心，消除不良情绪。 7. 功能锻炼:瘫痪肢体保持肢体功能位，预防挛缩、畸形，定时肢体被动、主动运动，肌张力开始增加后酌情尽早下床活动，不可急于求成。 15 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 格林巴利综合征护理常规 1、 急性期卧床休息，避免疲劳。 2、 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，吞咽困 难者鼻饲。 3、 严密监测呼吸的变化。观察患者有无呼吸肌麻痹的发 生。如发生呼吸肌麻痹者应取平卧位头偏向一侧，及时吸 痰，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开人工呼吸机辅助 呼吸。 7、 做好基础护理:鼻饲、?级护理等患者应每日口腔护 理两次;久卧病人每天擦洗1~2次;保留导尿患者每日会 阴擦洗两次，定时更换尿袋;不能翻身者每两小时翻身拍 背一次，预防压疮、肺部感染、泌尿系感染等发生。 4、 正确及时给药，对使用糖皮质激素者，应密切观察有 无消化道出血。 5、 做好心理护理:护士应主动关心病人，增强病人信心， 鼓励其配合治疗。 6、 有肢体瘫患者应保持肢体功能位，每天应进行肢体被 动活动、主动活动，每日按摩2~3次，每次30分钟左右， 以防止肢体挛缩畸形。一旦病人肌力恢复即应鼓励病人加 强主动运动锻炼，以不断促进神经肌肉功能的恢复。 16 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 多发性硬化护理 1、 避免外伤、劳累、情绪波动、感冒、感染等诱发因 素，预防复发。 2、 观察病情变化，注意有无精神症状及药物不良反应， 如头晕、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、焦虑等症状， 以及血压异常、水肿、低血钾等副作用。 3、 饮食应以低脂肪，多维生素为主，应增强体质，预 防并发症，防止病情加重，对吞咽困难者，应鼻饲。 4、 应满足瘫痪病人生活需要，同时应加强皮肤、尿便 的护理，并指导和协助病人进行功能锻炼、肢体按摩。 5、 鼓励病人尽早下床活动，做好心理护理，使病人增 强战胜疾病的信心。 6、 女性患者在1~2年内应避免妊娠，以免诱发本病发 作，已有子女者应节育。 7、 长期口服激素的患者抵抗力低下，应保持个人清洁 卫生，避免引起感染的诱发因素。 17 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 运动神经元病护理 1、 指导病人加强肢体功能锻炼，延缓肌肉萎缩和踝 关节僵硬。瘫痪病人将肢体摆放于功能位。 2、 对生活不能自理的病人，应满足其生活需要。 3、 有吞咽困难的患者，应给与鼻饲饮食，防止误吸。 4、 呼吸间麻痹，需要呼吸机辅助呼吸的患者，应保 持呼吸道通畅，定时拍背吸痰，要注意呼吸模式 的改变。 5、 并发症的护理 (1) 压疮的护理:认真做好晨晚间护理，保持病人皮 肤及床单位的清洁、干燥。定时翻身及按摩骨隆 突处。 (2) 潜在感染的护理:预防肺部感染，每2~3小时翻 身拍背、吸痰一次。预防泌尿系感染，保持会阴 部及尿管清洁。定期无菌更换引流袋。 6、 加强病人的心理护理，鼓励病人保持积极乐观的 生活态度，积极配合治疗与护理。 18 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 静脉窦血栓形成护理常规 1.急性期卧床休息，床头抬高15~30?，保持病室安静。 2.观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动，头痛及大小便情况。 3.指导患者避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等易引起颅内压增高的因素。 4.用药护理:使用脱水剂者，快速给药，如20%甘露醇125~250ml应在15~30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1~1.5h，监测水、电解质及肾功能。使用抗凝药者，控制给药速度，观察有无出血倾向。 5.给予高热量、高维生素、高纤维素易消化饮食。 6.有癫痫症状，按癫痫护理常规。 7.介入溶栓者，按脑血管病介入护理常规 脑出血护理常规 19 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1. 急性期绝对卧床休息4~6周,抬高床头15?~30?,减少不必 要搬动 2. 保持呼吸道通畅，取平卧位头偏向一侧或仰卧位，取下假 牙，开放气道，及时吸痰，清除口鼻分泌物(给予氧气吸 入,氧流量2~3L,min. 3. 躁动着用约束的约束,使用护栏. 4. 监测神志、瞳孔、生命体征、头疼、呕吐等情况,如出现意 识加重、剧烈头疼、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升 高、呼吸变慢,提示脑疝发生,如呼吸由深而慢变为快而不 规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸,提示呼吸中枢受到严重 损坏,如呕吐咖啡样液体或解柏油样大便则提示消化道 出血. 5. 健侧输液,按时快速使用脱水剂，注意监测水电解质及肾功 能( 6. 危重病人禁食,,,,,,小时，进食困难者给予鼻饲流 质( 7. 急性期保持瘫痪肢体良姿位，进行被动运动，病情平稳后 指导病人进行康复训练(如健手梳头，头转向患侧，用健 侧手从健侧额部开始向头后颈部梳理，要求手指紧压头 皮，缓慢向后推动，重复,,次,捏挤患手，患手置于胸 前，用健手拇指、食指延患侧各手指两边，由远端向近端 挤捏，并在手指近端根部挤压,,秒，每个手指重复,次， 环绕洗脸、半桥抬臀、抗阻夹腿、翘腿摆髋等( 8. 指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、用力排便、过度劳累 等诱因. 蛛网膜下腔出血护理常规 20 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、 绝对卧床休息4~6周，抬高床头15~30?，保持病室 安静。 2、 给予易消化、富含维生素、纤维素饮食，避免辛辣食 物，戒烟酒。 3、 严密观察神志、瞳孔、生命体征及头痛情况，发现异常及时汇报医生并处理。 4、 正确及时给药，并观察药物疗效及不良反应。静脉泵 人尼莫地平的患者使用过程中应密切观察血压的变化， 并防止静脉炎的发生。 5、 做好基础护理:禁食、鼻饲、?级护理等患者应每日 口腔护理两次;保留导尿患者每日会阴擦洗两次，定时 更换尿袋;不能翻身者每两小时翻身拍背一次，预防压 疮、肺部感染、泌尿系感染等发生。 6、心理护理:指导患者保持情绪稳定，增强战胜疾病的信心。避免诱发再出血因素:如情绪激动、用力排班、咳嗽等，并尽量少搬动病人 危重症护理常规 21 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 脑疝护理常规 1、 密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，出现意识障碍 加深、瞳孔不等或散大、生命体征异常及时处理。 2、 密切观察有无头痛、呕吐、肢体活动等变化，出现头 痛加剧、喷射性呕吐、肢体活动障碍等及时处理。 3、 卧床休息 床头抬高15~30?。持续吸氧，及时清除呼 吸道分泌物，保持持呼吸道通畅。 4、 控制液体入量 不能进食者，成人补液量每日不超过 2000ml，并控制补液速度(除脱水剂外，补液速度,60 滴/分)。观察尿量，并保持每日尿量不少于600ml。 5、 应用20%甘露醇、速尿等脱水利尿药物降颅压(20% 甘露醇250ml于15~30分钟内滴完)，注意观察尿量。 6、 便秘时可用缓泻剂，禁用高位灌肠。 7、 根据患者出现的不同症状采取针对性护理(如呕吐、 癫痫等症状护理)。 8、 告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发 颅内压增高的因素;若出现躁动及时处理。 二.检查与治疗护理常规 22 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 脑脊液置换护理常规 1( 操作前护理 (1) 介绍操作目的、方法、配合要领及注意事项，排空大 小便。 (2) 保持环境清洁，避免人员走动。 (3) 取去枕侧卧位，屈颈，屈髋，屈膝，双手抱膝，保持 腰椎呈弓形向后体位。 (4) 精神症状或躁动者给予制动。 2.操作后护理 (1)去枕平卧4~6小时，避免抬高头部，以防低颅压反应，如头痛、恶心、呕吐，眩晕等。 (2)观察有无头痛、腰痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。 (3)头痛者，多饮水，必要时静脉滴生理盐水。 (4 ) 给予高热量、高维生素、低脂易消化食物，保持大便通畅，禁止用力排便。 (5) 保持穿刺部位清洁干燥、观察有无渗液、渗血，避免剧烈咳嗽。 (6)24小时内不宜沐浴。 腰池引流护理常规 23 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、严密监测意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，有无低颅压综合征(头晕，呕吐，虚脱)。 2、引流管妥善固定，并进行标识(注明名称)观察并记录脑脊液颜色，量，性状，对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束 3、保持引流通畅，避免引流管受压，扭曲，折叠，牵拉 4、根据病情控制流速，每日引流量200-300m1.一般病人取仰卧位，头高15,20º，如改变体位，引流瓶重新调节高度，防止脑脊液返流。通过调节引流管水止和引流瓶位置的高低控制流速和流量。 5、保持置管部位的敷贴清洁干燥，随时观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医师予以处理。 6、严格无菌操作，每天更换引流瓶，定期送检脑脊腋生化及常规，以调整治疗方案。 7、拔管指征:常规腰大池引流留置时间3-7天，根据患者情况以及脑脊液检验培养结果拔管，拔管后常规消毒并予加压包扎，去枕平卧6-8小时后可取半坐卧位，根据患者情况无头晕头痛，生命体征正常后再活动。同时观察敷料有无渗出情况 肠内营养护理常规 24 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1评估病情 了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泄或吸收不良以及休克等肠内营养禁忌症。病情允许时取半卧位。 2检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。 3合理输注 一般能量密度从2.9kJ,ml渐增至4.18KJ,ml或更高;输注速度以20ml/h起逐步加速并维持在100~120ml/h，以输液泵控制滴数为佳;输注量开始250~500ml/h,在5~7天内逐步达到全量;滴注温度以接近正常体温为宜(37~40?)。 4营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6~8小时，每天更换输注皮条、袋或瓶。 5保持喂养管在位通畅，妥善固定，每4小时检查一次喂养管的深度;输注营养液前、后和继续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管;管饲药物须经研碎、溶解后注入。 6及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽取胃内残留量，如>100~150ml，应延迟或暂停输注。 7输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸等症状，观察有无腹痛等症状的出 25 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 现，同时观察患者排便形态及体温的变化。 8评估疗效 动态观察血糖、血常规、生化及尿素氮的变化，及时调整肠内营养方案。 9出院指导 对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。 应用降温毯护理常规 26 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、 向患者及家属解释应用降温毯的目的、意义。 2、 评估患者的体温情况及所处的高热时期、背部、骶尾 部皮肤的情况。 3、 根据患者的体温、降温的目标设定水温、目标体温。(注 意:开始降温时水温不要低于10?，避免局部皮肤遇冷后 血管突然收缩影响散热的效果)。 4、 将感温探头置于患者的腋下、直肠(需使用肛温套保 护)、鼻咽部监测患者的体温。 5、 低温治疗时如冬眠合剂与物理降温同时进行，则先行 药物降温再予物理降温，停止时则先停物理降温，再停药 物降温。避免降温时导致患者寒战，产热增加。 6、 使用降温措施后观察患者的体温变化。 7、 护理指导 (1) 鼓励患者及时说出使用降温毯时的感觉和不适。 (2) 告诉患者使用降温毯期间会给予间断变换体位，必要 时骶尾部皮肤给予保护措施，避免局部长时间受冷。 (3) 及时告诉患者目前的体温，以增加患者的治疗信心。 脑血管疾病介入治疗护理常规 27 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1术前护理 (1) 介绍手术方法、目的及注意事项，佩戴腕带。 (2) 观察生命体征及双侧足背动脉搏动等情况。 (3) 建立静脉通路。 (4) 禁食禁水4小时，更换病员服。 2术后护理 (1) 去枕平卧6小时，卧床休息24小时，穿刺点加压包 扎6小时，穿刺侧肢体制动，保持伸髋位12小时。指 导病人进行足趾和踝关节运动。 (2) 观察神志、瞳孔、生命体征、尿量及穿刺侧肢体远 端的血液循环，如足背动脉搏动，皮肤颜色、温度及 肿胀情况。 (3) 促进造影剂排泄，3小时内饮水宜在1500ml以上， 进食低盐、低脂、高纤维、易消化、清淡饮食。 (4) 出院后继续服用抗凝药者，向病人交代服药的目的 及注意事项，如出现牙龈出血，皮肤瘀点瘀斑，及时 就诊。3~6个月后来医院进行脑血管造影复查 微创颅内血肿清除术护理常规 28 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、心理护理 有针对性的进行心理安慰，向患者介绍治愈 的实例，使患者及家属树立战胜疾病的信心。 2、体位 头部避免剧烈转动，床头抬高15~30?，以利静脉 血的回流。 3、病情观察 术后应密切观察神志、瞳孔、生命体征的变 化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情 况。 4、管道的护理 ?头部引流管妥善固定，严防躁动患者将 引流管自行拔出。?保持引流管通畅，防止引流管堵塞、 扭曲。?严密观测引流液量、色及性状，准确记录。? 创腔引流袋高度应与头位在同一水平或低于头颅位置; 脑室引流时，引流管上端妥善固定于高于颅中心水平 10~15cm。 气管切开护理常规 29 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1与患者及家属交流沟通，告诉其气管切开的目的，清醒的患者与其建立适当的沟通交流的方式。 2国定 予双层盘带固定气管切开套管，保持套管在正中位置。松紧以伸入一指为宜。 3观察并发症 (1) 观察切口周围渗血情况，如有活动性出血须立即处 理。 (2) 触摸切口周围皮肤，观察有无皮下气肿。 (3) 观察切口皮肤有无红、肿。 4切口处护理，每日2次，如有渗血、渗痰及时更换。每次予0.5%的碘伏消毒后更换无菌纱布。 5保持气管切开套管通畅。 6气囊的管理 监测囊内压力表4~6小时一次，维持囊内压力在25~32cmH20。 7及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引导管。 8堵管期间的护理 气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。 (1) 堵管时遵医嘱给予双鼻塞/面罩吸氧，观察患者R、 SPO2、血气分析指标等。 (2) 嘱患者将气道内分泌物咳嗽至口腔后予以吐出。 (3) 导管拔除后，切开处予蝶形胶布固定，观察患者自主 30 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 咳嗽、咳痰的能力，R、SPO2、血气分析指标及原气管切口有无漏气、渗痰的现象及时换药。 气管插管护理常规 31 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、 保持人工气道在位 (1) 气管插管的深度:成人经口(22??2?)，成人经鼻 (27??2?)，需作为交班的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。 (2) 固定:胶布+衬带双重固定，有牙齿的患者给予牙垫置 于门齿间，防止清醒的患者咬管;或给予口保护套固定。 (3) 气囊压力:予囊内压力表4~6小时监测一次，维持囊 内压力在25~32?H2O。 (4) 心理护理:告知患者及家属，气管插管的目的及意义， 教会患者带管期间交流的方式，必要时给予适当镇静和 有效约束，防止人工气道意外脱出。 2、 保持人工气道通畅 (1) 湿化:?主动湿化:如加湿器;?被动湿化:如复合 人工鼻。?根据患者痰液的性状选择合适的湿化方式。 (2) 及时清除呼吸道的分泌物:常规选用开放式吸痰，如 患者为耐药菌感染、对缺氧不能耐受、使用高PEEP(, 10?H2O)可选用密闭式吸痰。严格要求无菌操作。 3、 口腔护理 人工气道的患者口腔护理每日至少2次， 或给予口腔冲洗。注意:口腔护理前需维持囊内压力 (25~32?H2O)，避免囊上分泌物下行。 4、 及时清除声门下分泌物，必要时选择带声门下吸引的 导管 32 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 5、 拔管后的护理 (1) 拔管后嘱患者深呼吸、自主咳嗽吸痰。 (2) 口腔护理。 (3) 引导患者说话，观察声音是否嘶哑;必要时遵医嘱予 激素雾化减轻喉头水肿的现象。 (4) 如未禁食，常规拔管后4~6小时可经口饮水，饮水时 观察患者有无呛咳，如呛咳明显暂不予经口进食、饮水。 气管插管/套管的气囊检测 33 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1.在检查气囊压力之前先评估患者的状况如SaO2/SpO2、BP、脉搏。 2.经气管插管/套管或口咽彻底吸出分泌物。 3.运用最小闭合量(MOV)技术检测气囊压。 1) 连接注射器与套管的瓣膜。 2) 把听诊器置于气管区域或听气道呼吸音的变化。 3) 抽空气囊直接可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止。 4) 抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音。 5) 注入空气直到听不到干啰音为止。 4.如发现高气囊压，寻找原因，并给与必要的干预。 5.观察患者呼吸模式、SpO2、生命体有无异常变化。 6.在病历上详细记录。 7.每班或必要时随时进行气囊压力检查。 应用口咽通气管护理常规 34 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、 评估患者是否有经口吸痰困难、张口困难、舌后坠的 现象。 2、 选择合适的口咽通气导管(通过测量嘴角到耳朵中部 的长度确定)。 3、 正确置入口咽通气管 (1) 手持口咽通气管的末端，将导管置入患者的口咽部。 (2) 待插入导管长度的2/3，或凸起部位与患者鼻子平行 时，将导管180?旋转，旋转时将舌头往下压，将导管 往咽后壁送至咬合处在门齿间即可。胶布固定口咽通气 道。 4、 可经口咽通气道吸痰、吸氧。 5、 观察患者吸引的效果、舌后坠的现象是否改善、及患 者的舒适度。 6、 拔除口咽通气管后 (1) 观察患者自主咳嗽吸痰的能力及经口吸引时的配合程 度。 (2) 观察患者舌后坠的情况是否改善。 7、 护理指导 (1) 告诉患者置入口咽通气道的原因，经口咽通气道 吸引时的不适感及其重要性。 告诉患者不要自己拔除口咽通气道或用舌头往外顶致导管 35 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 不在位。 胰岛素治疗护理常规 36 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、胰岛素的保存 未开启的胰岛素置于4—8?保存，使用中的胰岛素在常温下(不超过25?)保存不超过1个月，避免震荡、受热或阳光照射。冰冻后的胰岛素不可再用。 2、注射前向病人解释胰岛素的剂型、注射目的及方法，检查病人是否准备好食物，指导病人注射后在适当时间进餐。 3、注射时间 注射胰岛素前确保病人能准时用餐。普通短效、预混胰岛素于饭前30分钟注射;速效胰岛素及其预混胰岛素饭前立即注射;中效胰岛素一般睡前注射;超长效胰岛素注射时间一般与进餐时间无关，只需每日定时注射。 4、抽药 预混、中效胰岛素使用前必须充分摇匀，如需将短效与中效胰岛素混合使用，先抽短效胰岛素后再抽中效胰岛素。 5、注射部位 宜选择上臂、大腿前外侧、腹部(避开脐周2?内)及臀部等部位皮下注射，有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 地更换注射部位，建议每天同一时间注射同一部位，每周左右轮换注射部位，每次注射点应与上次注射点至少相距1?。避免在1个月内重复使用同一注射点。另外，应根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位，如使用短效胰岛素或预混胰岛素时，优先选择腹部;睡前注射的中效胰岛素优先选择臀部或大腿。 6、注射前检查注射部位有无硬结、破损，若注射部位产生硬结，局部热敷，暂不注射该处，使用75%乙醇消毒。 37 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 7、中效及预混胰岛素在注射前上下摇动20次左右，呈均匀雾状，注射前排气，每次注射1—2个单位，至针尖处滴出1—2滴药液为止。 8、进针方法 针头长度?5?可垂直进针，,5?需捏起皮肤垂直进针，体质消瘦或针头,8?应与皮肤成45?角进针。 9、使用胰岛素注射笔时，推注完毕不可立即拔针，需停留10秒后再拔针。注射完毕立即取下针头，置入锐器盒，针头每次更换。 10、不良反应的观察 胰岛素治疗主要不良反应是低血糖，其余有皮下脂肪萎缩、胰岛素过敏等。每日两次使用预混胰岛素者，早餐后5小时左右督促病人进食中餐，防止发生低血糖。 11、加强健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救。 应用呼吸机护理常规 38 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 (一)应用无创呼吸机患者的护理 1、向患者解释应用无创呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。如无禁忌症的情况下，给予患者抬高床头30?的卧位。 2、选择合适的鼻面罩型号，固定时松紧适宜，以患者舒适和不漏气为宜。 3、观察呼吸参数:VT、R、漏气量、SPO2、血气分析指标改善的情况。如患者呼吸相关参数改善不明显或者加重，则做好又创辅助通气的准备。 4、观察患者腹部胀气情况，必要的时候给以胃管接负压球减轻腹胀。如患者呕吐，立即取下无创面罩/鼻罩，将患者的头偏向一侧，嘱患者吐出呕吐物，或者立即给与吸引，纺织误吸。 5、长时间使用时需观察面罩/鼻罩压迫部位的皮肤情况。必要时提前给与干预措施如减压垫的运用。 6、五禁忌症的情况下，加强翻身、拍背、气道湿化、雾化，嘱患者深呼吸，自主咳嗽，促进起到分泌物排出。 7、护理指导:?教育患者如何配合无创呼吸机辅助通气，告诉其可能的不适，鼓励患者说出不适。?鼓励患者自主咳嗽咳痰。?教会患者如何做深呼吸。 (二)应用有创呼吸机患者的护理 39 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、协助医生做好人工气道的置入，正确固定人工气道，调节合适的囊内压力。 2、置管成功后告诉患者置管的目的、呼吸机辅助呼吸的目的及如何配合。 3、根据患者病情、年龄、体重、缺氧程度等调节呼吸机的模式和参数，设置各种报警值并记录。 4、观察患者使用呼吸机时人机协调、人工气道耐受性的情况，如是否呛咳明显，有无咬、吐、吞气管插管，无任何疾病因素所致的呼吸频率增快、气道峰压增高等。如出现上述情况需汇报医生调整呼吸机的参数及给予适当的镇静治疗。 5、观察呼吸机使用的相关参数及使用指标:VT、R、气道压、SPO2、血气分析指标、循环指标改善的情况。根据患者病情改善的情况及自主呼吸的情况及时调整呼吸机的模式及参数。 6、报警的处理 (1)气道高压的报警:与人机对抗、呛咳、咬管、管道折叠、气道内分泌物过多、报警设置不合理有关。 处理措施:清除呼吸道分泌物，调整好气管插管的位置及牙垫，调整好呼吸机管道，镇静、镇痛，调整合适的报警限，做好心理护理。 (2)气道压力过低/分钟通气量过低/低潮气量报警:常与 40 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 管道断开、漏气(呼吸机、管道、气管插管等部位)，报警设置不合理，自主呼吸模式时自主呼吸浅、慢有关。 处理措施:检查患者使用的呼吸模式、自主呼吸的情况及报警设置是否合适，检查呼吸机显示的漏气量，检查气囊压力是否合适(25~32?H2O)，口腔内是否可以听到漏气声，检查管道(如管道无脱落可通过密闭性测试来验证管道是否有漏气，做该实验时须将管道与人工气道分离，需给与患者简易呼吸机辅助通气)。 (3)分钟通气量过高报警:常与患者自主呼吸恢复、呼吸频率过快、呼吸机参数设置不合理、报警限设置不合理有关。 处理措施:根据患者的潮气量、自主呼吸情况设置合适的呼吸模式及参数，调整合适的报警限。 7、如无禁忌症的情况下，患者采取床头抬高至少30?的卧位，预防VAP。 8、及时清除口腔及呼吸道分泌物，注意无菌操作，每日2~4次口腔护理。 9、及时清除呼吸道的冷凝水，呼吸机管道如被污染及时更换。 10、肺部护理:听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果知道翻拍背，体位引流。清除呼吸道的分泌物。 11、停用呼吸机拔除气管插管后患者的护理 41 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 (1)血气分析满意，患者自主呼吸恢复，呼吸指标改善，医生给予停用呼吸机拔出气管插管，遵医嘱继续给予氧气吸入。 (2)观察患者的R、SPO2、拔管后的血气分析指标。 (3)肺部护理:听诊两肺呼吸音，根据肺部听诊的结果指导翻身拍背，体位引流。鼓励患者自主做深呼吸锻炼，自主咳嗽咳痰清除呼吸道的分泌物。必要时配合雾化吸入稀释痰液。 三、常见基础疾病护理常规 42 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 糖尿病护理常规 1、根据病人身高体重制定个体化糖尿病饮食，忌高脂、高糖饮食，忌油炸、油煎食物，宜用植物油，少食动物内脏、蟹黄、虾籽、鱼籽等含胆固醇高的食物，严格限制各种甜食，戒烟限酒。经常检查病人饮食治疗方案的执行情况。 2、运动治疗的护理 (1)根据病人的年龄、病情及身体承受能力，选择不同的运动方式和强度。 (2)指导做有氧运动:如步行、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动。不宜空腹锻炼，建议餐后1小时运动30~40分钟，运动频率建议每周至少3~5次，每周至少150分钟。运动强度以运动中脉率=170—年龄为宜，或锻炼后有微汗、轻松愉快、食欲和睡眠良好。 (3)应穿着舒适、软且厚底的鞋子和透气的袜子运动，随身携带饼干或糖果、糖尿病急救卡。 (4)出现下列情况暂停运动:血糖>14~16mmol/L;明显低血糖或血糖波动较大;有糖尿病急性并发症及各种重要脏器严重慢性并发症。 3、口服降糖药的护理 掌握正确的服药方法，了解并观察药物的主要不良反应。 (1)磺脲类胰岛素促泌剂:进餐前半小时服用，主要不良 43 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 反应为低血糖，还可有消化道反应、肝损害、血液系统改变、药疹。若发生低血糖反应，应及时处理，并连续观察2~3天。 (2)双胍类:餐前、餐中或餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收，主要不良反应为胃肠道反应、药疹等。 (3)a-糖苷酶抑制剂:与第一口饭同时嚼服，亦可进餐前半小时服用，主要不良反应为胃肠道反应，表现为腹胀、腹痛、腹泻。与胰岛素和其他药合用时，一旦发生低血糖，进食多糖类食物效果差，最好进食单糖类食物如蜂蜜、葡萄糖。 (4)噻唑烷二酮(胰岛素增敏剂)类:每日晨服一次，主要不良反应为水肿。 (5)非磺脲类胰岛素促泌剂:进餐时服药，不进餐不服药。主要不良反应为低血糖。 (6)二肽基肽酶-4(DDP-4)抑制剂:每日口服一次，作用不受饮食影响。 4、胰高血糖素样多肽1(GLP-1)受体激动剂，每日注射1次，主要不良反应为恶心、呕吐，其程度随治疗时间的延长而逐渐减轻。 5、使用胰岛素者，执行胰岛素治疗护理常规。 6、监测血糖水平，4~7次/天，注意高血糖症状有无改善，有无低血糖发生。 44 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 7、指导病人选择合适的鞋袜，避免烫伤碰伤，做好糖尿病足病的护理。 8、对合并视网膜病变的病人，注意安全防范，根据生活自理能力给予关心和帮助。 9、根据病人具体情况采取个体化将康教育方式，教会病人自我管理的必须技巧，如胰岛素注射技术、血糖监测技术、胰岛素泵的使用、饮食运动治疗、糖尿病日记的记录和分析等。 糖尿病低血糖护理常规 45 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、糖尿病病人血糖<3.9mmol/L为低血糖。当发现有低血糖症状或体征时，有条件的应立即进行血糖检测来确认低血糖的诊断，防止冰热嗯跌倒、摔伤。 2、当发现有低血糖检测结果而缺低血糖症状时要重复血糖检测。 3、判断意识 意识障碍者，给予50%葡萄糖溶液20ml静脉推注，保持骑到通畅，配合医生抢救;意识清楚者给予15g的葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如2~5片葡萄糖片(视不同商品标识而定)，或100ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，或一大汤勺蜂蜜，或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等。 4、观察低血糖症状缓解情况，于10~15分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常、症状缓解，必要时静脉注射50%葡萄糖溶液40~60ml。 5、服用阿卡波糖的病人，出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。 6、低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。 7、病人病情稳定后，与病人一起分析低血糖原因并进行低血糖自我管理教育。 高血压病护理常规 46 淮安市第一人民医院神经内科 2013年5月修订 1、低盐、低脂饮食，每日钠盐不超过6g，进食富含钾(如香蕉、橙子和深色蔬菜等)、钙及粗纤维食物，戒烟限酒。 2、高血压急症者，绝对卧床休息，吸氧，保持呼吸道、静脉管路通畅，安抚病人情绪，保持环境安静。 3、观察药物疗效及不良反应，监测血压。 4、健康教育 (1)根据年龄及病情选择运动方式、频率及强度。运动方式可选择慢跑、快走、太极拳等。频率每周3~5次，每次30~60分钟。运动强度最大时心率不超过(170—年龄)次?分。运动中出现头晕、心慌、气急等症状时，就地休息。 (2)控制体重及总入量的摄入。 (3)保持良好心态，避免精神紧张、情绪激动。 (4)坚持药物和非药物治疗 47