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病历书写的基本要求与重要性是什么

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病历书写的基本要求与重要性是什么1病历书写的基本要求与重要性是什么? 基本要求: (1)内容真实,书写及时 (2)格式规范,项目完整 (3)表述准确,用词恰当 (4)字迹工整,签名清晰 (5)审阅严格,修改规范 (6)法律意识,尊重权利 重要性: (1)临床医疗工作的全面记录 (2)临床医生进行诊断、治疗和制定预防措施的科学依据 (3)临床教学、科研和信息管理的基本资料 (4)具有法律效力的医疗文件 2书写住院病历的现病史,应包括哪些?主要内容是什么? 现病史应结合问诊内容,经整理分析后,围绕主诉进行描写。主要内容有...

病历书写的基本要求与重要性是什么
1病历书写的基本要求与重要性是什么? 基本要求: (1)内容真实,书写及时 (2)格式 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ,项目完整 (3)表述准确,用词恰当 (4)字迹工整,签名清晰 (5)审阅严格,修改规范 (6)法律意识,尊重权利 重要性: (1)临床医疗工作的全面 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 (2)临床医生进行诊断、治疗和制定预防措施的科学依据 (3)临床教学、科研和信息管理的基本 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 (4)具有法律效力的医疗文件 2书写住院病历的现病史,应包括哪些?主要内容是什么? 现病史应结合问诊内容,经整理分析后,围绕主诉进行描写。主要内容有:起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展和演变、伴随症状、记载与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况。 3什么是主诉? 主诉:患者就诊的主要原因,包括症状、体征及持续时间。主诉要简明精炼。 4书写病历时,记录诊断部分,应注意哪些问题? 诊断名称应确切,分清主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。 分类:初步诊断 入院诊断 修正诊断:上级医生作出“修正诊断”时,修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名。 5什么是症状?什么是体征? 症状:是患者病后对机体生理功能异常的自身体验或感觉。如恶心、头痛、心悸、瘙痒等。 体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 症状与体征可单独出现或同时存在,体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。
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分类:医药卫生
上传时间:2019-04-24
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