糖尿病酮症酸中毒的护理
一.什么是酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒(DKA):是糖尿病患者最常见的急性并发症,主要发生在I型糖尿病患者,在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。是指糖尿病患者在各种诱因的作用下胰岛素不明显增加,升糖激素不适当升高,造成糖、蛋白质、脂肪以至于水、电解质、酸碱平衡失调而导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。(简单说就是这两件坏事同时严重发生:胰岛素严重缺乏和脱水。严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷,若不及时救治将导致死亡)
二.诱因
1,胰岛素剂量不足或中断。
2,各种感染:尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等;
3,饮食失控:食用过多的高糖、高脂肪的食物;
4.肠道疾病:尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食不足时,如果胰岛素应用不当更容易发生;
5.精神因素:精神创伤,过度激动或劳累;
6.应激:外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等;
7.妊娠和分娩
三.临床特点、
1,糖尿病症状加重:如口渴、多饮、多尿、乏力。(早期除诱因引起的症状外,可无症状,多数病人在发生意识障碍前几天)
2,意识障碍:早期患者有头痛、头晕、萎靡、继而出现烦躁,严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍,甚至昏迷。
3,胃肠道症状:恶心、呕吐、不想进食,极度口渴、尿量明显增多,少数有剧烈腹痛(类似急腹症,易误诊).(当发展至酸中毒时,病情迅速恶化,就出现)
4,呼吸道改变:呼吸中有烂苹果味(酮味),呼吸可变快、变深以排出二氧化碳。重度酸中毒(动脉血PH<7.0)时,脑组织受抑制并可出现肌无力,呼吸减弱。如呼吸在30次每分以上,提示患者有严重酸中毒。(酮症酸中毒进一步加重,导致严重组织缺氧)
5,低血压:出现严重缺水,尿量减少,皮肤干燥五弹性,眼球下陷等,脱水超过体重的15%是则出现循环衰竭。
四.实验室检查
1.尿糖及尿酮强阳性,尿中可出现蛋白及管型。当肾功能严重损害是,尿糖、尿酮反而减少。
2.血常规检查,白细胞增高可达(9-10) x109/升,中性粒细胞增多,无感染也高。
3.血酮体增高,多在
4.8mmol/l以上,重者科高达19.2mmol/l
4.血糖多在16.7---33.3mmol/l,如大于333.3mmol/l说明有肾功能不全。
5.二氧化碳结合力降低,轻者为13.3--18mmol/l重者可在9.0mmol/l
6.血PH可降至
7.35以下,严重者低于7.0,剩余碱负值增大。
7.血钾早期正常或偏高,治疗后可降低。血钠和血氯降低。
8.血尿素氮及肌酐常增高,治疗后降低。
五.DKA抢救治疗措施
输液。
胰岛素治疗
纠正电解质及酸碱平衡失调
(一)输液
输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。
1.改善有效组织灌注,使胰岛素的生物效应得到充分发挥。
2.扩容、改善低血容量、纠正休克
3、肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出
4.扩容后使拮抗胰岛素的激素减少,抑制脂肪分解、消除酮体
补液的具体
方法
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1.一般用生理盐水或平衡液,如无心功能不全,开始补液速度应较快,在2小时内补1000--2000 ml,以便较快的补充血容量,改善周围的微循环和肾功能。之后根据血压、心率、尿量、末梢循环状态来决定补液量及速度,一般每4-6小时补液1000ml,一般24小时内补液量约为4000--5000ml,严重者可达7000--8000ml.
2.当血糖降至1
3.9mmol/l 时,改为5%葡萄糖液或糖盐水,并加入胰岛素,根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例(2-4:1)
胰岛素治疗
小剂量(速效)胰岛素治疗
方案
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(每小时每公斤体重0.1U)
好处
1.有较强的降糖效应,而较少引起低血糖。
2.对血钾影响较小,较少引起低血钾。
3.这一血清胰岛素浓度可以抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。
4.较少引起脑水肿
5.简单、安全及有效。
方法
通常将将普通胰岛素加入生理盐水或平衡液中持续静滴,按每小时每公斤重0.1U输入胰岛素,使血糖每小时降低3.9--6.1mmol/l .当血糖降至13.9mmol/l 时,改为5%葡萄糖或糖盐水,并加入胰岛素,根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例。
1. 在静脉输入胰岛素过程中需每1-2小时监测血糖,密切监测血电解质、血酮体及尿酮等指标。
2. 待酮体消失,患者能正常进食时,逐渐减少含胰岛素的输液量过度为皮下注射胰岛素。纠正电解质及酸碱平衡失调
在DKA早期血钾可以正常或升高,常掩盖了体内缺钾,一般在治疗后4--6小时血钾常明显下降,此时要注意补钾。
根据血钾水平和尿量情况决定是否补钾及补钾的量。
补钾
治疗前血钾低于正常,需要补钾治疗
治疗前血钾正常,如尿量>40ml/lh,需补钾
治疗前血钾正常,如尿量<30ml/lh,暂缓补钾
治疗前血钾高于正常,暂不补钾
24小时补钾3—6克
病情恢复后仍需口服补钾数天
护理
药物治疗期间的护理
1. 正确执行医嘱,密切观察病情变化,输液量及输液速度的掌握。补液原则:视病情而定,如患者已进入中重度脱水阶段,无心肺功能不全者,必须立即快速输入生理盐水1000~ 2000ml,在2小时内输完。在24小时内需达总量5000~6000ml.无尿或尿量过少时注意控制补钾速度及量,补碱时不宜过早、过快、过多,以防诱发脑水肿,做好24 h出入量登记,观察脱水症状改善情况。
2.按医嘱准确足量使用胰岛素,抢救糖尿病酮症酸中毒病人,使用中量胰岛素与及时补充应液体是非常重要的同步措施。入院立即建立两条静脉通道,(最好在同一侧上下肢另侧便于测血压、血糖及采集血清检查标本)两管输液分别用于:一管为快速输注生理盐水,另一管慢滴小剂量胰岛素6~8U加生理盐水100ml内均匀滴注1小时,定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时,而应及时改变滴液为用5%GS500ml加入胰岛素8U持续慢滴补液,如有不适应及时
报告
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医生。
3.严密观察病情的变化,定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化,准确
记录
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尿量及出入量。观察患者的皮肤、粘膜、声调等。
4.预防感染:加糖尿病患者,易出现各种感染并发症,如合并肺部感染,泌尿系感染,皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防为主,在按医院使用抗生素的同时,护理人员应帮助重病者翻身,拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁护理。
5.心理护理糖尿病酮症酸中毒患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪,护士应用真诚、关爱的语言,良好的沟通帮助患者消除紧张、恐惧、悲观情绪,使他们树立信心,积极配合治疗,尽快缓解和控制病情。
预防措施
相关人员要掌握糖尿病的基本知识,提高对糖尿病酮症酸中毒的认识,一旦怀疑应尽早到医院就诊检查。
坚持合理的应用胰岛素和口服降糖药,不可随意减量、加量,甚至停药。
定期监测血糖。
控制诱发糖尿病酮症酸中毒的因素,防止饥饿,预防脱水。
保持良好的情绪。