国家基本公共卫生服务规范(2012年)

国家基本公共卫生服务卫生服务内容(9类项目) 城乡居民健康档案管理 健康教育 0～36个月儿童健康管理 孕产妇健康管理 老年人健康管理 预防接种 传染病报告和处理 高血压、2型糖尿病患者健康管理 重性精神疾病患者管理一、城乡居民健康档案管理 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。先以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。全人群服务对象？一、城乡居民健康档案管理 居民健康档案的内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录 采取什么方式建立居民健康档案？ 辖区居民到机构接受服务时（门诊） 机构入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等一、城乡居民健康档案管理 居民健康档案的使用 复诊、入户、转诊、会诊 服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 农村地区建立居民健康档案可与新农合工作相结合 服务要求 自愿与引导相结合，注意保护隐私 及时更新档案 统一编码 书写规范、记录完整、各类检查报告、转会诊记录留档 注意保存，逐步进行电子化管理��第二次产前保健服务（孕16-20周）第三次产前保健服务（孕20-24周）第一次产前保健服务（孕12周前）询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访（产后7天）第二次产后随访（产后14-28天）第四次产前保健服务（孕25-36周）第五次产前保健服务（孕37-40周）产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊，一周内随访及时转诊，一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格服务对象分类确定建档对象辖区重点管理人群到机构接受服务者您是在本辖区常住么？否是0～36个月儿童慢性病患者老年人孕产妇重性精神疾病患者新生儿访视复诊首诊您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案尚未建档已经建档您的健康档案信息卡？调取服务对象的健康档案入户服务、疾病筛查等更新档案内容还不想建立同意建立即时建档建立健康档案否是更新档案内容预约建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务携带相关材料做好建档准备产后访视就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉，但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义，同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果（包括对窗口期的说明），以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要，医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常有药物不良反应或躯体疾病发生变化无药物不良反应或其他异常初次出现稳定或显好恶化或无效有药物不良反应或躯体疾病发生变化初次出现没有好转好转继续现治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 按时随访查找原因对症治疗两周时随访转诊到上级医院两周内随防继续现治疗方案两周时随访咨询精神科医生调整药物剂量两周时随访转诊到上级医院两周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊，两周内随访继续现治疗方案两周时随访建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.为辖区所有0～6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。3.在重点地区，确定进行针对性接种的重点人群。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点。1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等，如实记录告知和询问情况。2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗的事宜。2.如发现疑似预防接种异常反应，应及时诊治，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记1.填写门诊日志、出院登记本2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位，直接使用该系统报告；未开通的单位，可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡5.做好传染病报告的订正和补报工作1.病例转诊2.消毒处理3.病例随访4.密切接触者管理评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果吧丙酮味心慌、出汗食欲减退、恶心、呕吐口渴、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛测量空腹血糖、血压有上述情况之一紧急处理后转诊，两周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重每年至少四次面对面随访调整药物，两周后随访建议转诊，两周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中18岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预���第二次产前保健服务（孕16-20周）第三次产前保健服务（孕20-24周）第一次产前保健服务（孕12周前）询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访（产后7天）第二次产后随访（产后14-28天）第四次产前保健服务（孕25-36周）第五次产前保健服务（孕37-40周）产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民健康档案信息卡填写各相关服务记录表核查归档居民健康档案室核查填写内容的完整性、准确性老年人0～36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息孕产妇重性精神疾病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表是否需要转、会诊询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立发放给居民调取档案填写转、会诊记录表到机构复诊者或随访者出示居民健康档案信息卡，调取复诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否一、城乡居民健康档案管理考核指标： 规范化建档率＝本考核年度末居民的规范化建档人数/辖区内常住居民数×100% 2010年居民健康档案规范化建档率达40%（2011年≥50%，2012年≥60%） 规范化建档是指按国家统一的要求建立健康档案，而且有动态记录（指1年内或考核期限内有符合各类服务规范要求的相关服务记录）二、健康教育 服务对象：辖区内居民 服务内容： 宣传普及公民健康素养基本知识与技能 重点人群进行健康教育 健康生活方式和可干预危险因素的健康教育 围绕重点疾病开展健康教育 开展公共卫生问题健康教育二、健康教育 服务形式及要求 提供健康教育资料 每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料 每个机构每年播放音像资料不少于6种 设置健康教育宣传栏 社区卫生服务中心和乡镇卫生院不少于2个；村卫生室和社区卫生服务站不少于1个 每个宣传栏的面积不少于2㎡，距地面1.5-1.6m高 每机构更换宣传栏内容至少1次/月二、健康教育 利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动 每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少6次/年 举办健康知识讲座，掌握健康技能每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院至少1次/月社区卫生服务站和村卫生室至少1次/2月 服务流程—健康教育纳入考核纳入考核��第二次产前保健服务（孕16-20周）第三次产前保健服务（孕20-24周）第一次产前保健服务（孕12周前）询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访（产后7天）第二次产后随访（产后14-28天）第四次产前保健服务（孕25-36周）第五次产前保健服务（孕37-40周）产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊，一周内随访及时转诊，一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格了解需求制定和实施年度 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 提供健康教育资料开展公众健康咨询活动设置健康教育宣传栏举办健康知识讲座确定活动内容准备活动资料协调活动场地组织人员发放活动通知活动实施整理活动记录确定讲座主题编写 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施整理活动记录总结评价就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉，但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义，同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果（包括对窗口期的说明），以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要，医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务检查有无危重情况发生检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定无其他异常有药物不良反应或躯体疾病发生变化无药物不良反应或其他异常初次出现稳定或显好恶化或无效有药物不良反应或躯体疾病发生变化初次出现没有好转好转继续现治疗方案按时随访查找原因对症治疗两周时随访转诊到上级医院两周内随防继续现治疗方案两周时随访咨询精神科医生调整药物剂量两周时随访转诊到上级医院两周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊，两周内随访继续现治疗方案两周时随访建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.为辖区所有0～6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。3.在重点地区，确定进行针对性接种的重点人群。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点。1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等，如实记录告知和询问情况。2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗的事宜。2.如发现疑似预防接种异常反应，应及时诊治，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记1.填写门诊日志、出院登记本2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位，直接使用该系统报告；未开通的单位，可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡5.做好传染病报告的订正和补报工作1.病例转诊2.消毒处理3.病例随访4.密切接触者管理评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果吧丙酮味心慌、出汗食欲减退、恶心、呕吐口渴、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛测量空腹血糖、血压有上述情况之一紧急处理后转诊，两周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血糖控制不满意或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重每年至少四次面对面随访调整药物，两周后随访建议转诊，两周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中18岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预健康教育 活动记录表 局健康教育活动记录表园长跟班指导记录学生综合实践活动记录师徒结对活动记录表师徒结对活动记录表一 活动时间： 活动地点： 活动形式： 主办单位： 合作伙伴： 参与人数： 宣传品发放种类及数量： 活动主题： 宣教人： 活动小结： 活动评价： 存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□居民签到表□其他材料二、健康教育 服务要求 配备专兼职健教人员 具备开展健教的场地、设施、设备 制定健教计划，保证落实 健康教育内容既要通俗易懂，又要保证科学性 整理好健教资料并归档，做好健教总结 加强与街道、居委会、社团的沟通和协调 发挥健教专业机构的指导作用 运用中医药知识开展养身保健知识宣教三、0～36个月儿童健康管理 服务对象 辖区内居住的所有0～36个月婴幼儿 服务内容 建立婴幼儿保健手册 新生儿访视：出院后一周内、满28天后结合乙肝第二针 婴幼儿健康管理：至少8次： 第一年：3、6、8、12月 第二、三年：18、24、30、36月龄 6~8、18、30月龄时分别进行一次血常规检测，对发现有轻度贫血者的家长进行健康指导 低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的婴幼儿根据实际情况适当增加访视次数，异常者分析原因及时转诊 �出院后1周内询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养满月3月龄询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育监测健康指导心理行为发育;母乳喂养和辅食添加;伤害预防;常见疾病防治分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄正常正常测量体重、身长，按照生长发育参考值评估儿童前来接种疫苗，但不需进行随访时三、0～36个月儿童健康管理 服务要求 机构要具备基本设备和条件 人员具有相应资质，并接受过儿童保健专业技术培训 掌握辖区的婴幼儿数 加强宣传和告知 婴幼儿健康管理服务时间上可以与预防接种程序时间相结合 每次服务后及时更新记录，纳入档案管理三、0～36个月儿童健康管理 考核指标： 新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％（≥80%） 儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～36个月儿童数/年度辖区内应管理的0～36个月儿童数×100％（≥70%） 管理质量：随机抽查10份儿童保健手册（卡），按照新生儿访视至少2次、儿童保健1岁以内至少4次、第2年和第3年每年至少2次要求四、孕产妇健康管理 服务对象： 辖区内所有孕产妇 服务内容： 建立《孕产妇保健手册》：孕12周前，并随访1次； 孕妇健康管理：对每位孕妇开展至少5次孕期保健管理，包括胎儿的生长发育评估、孕期营养、心理、运动等健康指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊。 产后访视：机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后应于3～7天内进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导；产后42天进行健康检查。���孕16～20周孕21～24周孕12周前询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导落实分娩地点填写孕产妇保健手册和第1次产前随访服务记录孕期保健指导将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医院填写有关记录转上级医疗保健机构明确诊断、落实治疗2周内随访转诊结果产妇出院后7天内新生儿观察询问体检孕25～36周孕37～40周产后42天发育正常产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常：听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗正常产后一般异常：母乳喂养问题、产后便秘、痔疮、会阴伤口问题等其他异常：产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、产后抑郁等心理问题妊娠合并症未恢复者康复正常者发现异常者产后康复欠佳合并症症状仍旧明显者产后抑郁等心理问题新生儿保健指导和相关问题处理产褥期保健指导和相关问题的处理填写产后访视记录表转至分娩医院或上级医疗保健机构健康指导填写产后健康检查记录表并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医疗保健机构新生儿观察询问体检发育正常早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常的儿童：听力、视力筛查有问题等落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健四、孕产妇健康管理 服务要求： 机构要具备基本设备和条件 人员具有相应资质，并接受过孕产妇保健专业技术培训 按规范要求进行孕产妇健康管理 掌握辖区的孕产妇数 加强宣传和告知，提高早孕建册率 每次服务信息及检查结果及时、准确、完整地记录在《孕产妇保健手册》上 积极运用中医药技术与方法开展保健服务四、孕产妇健康管理 考核指标 孕产妇保健建册（卡）率＝已建册（卡）的孕产妇数/该地该时间段内活产数×100%（≥85%） 早孕建册（卡）率＝辖区内怀孕12周之前建册（卡）的人数/该地该时间段内活产数×100%（≥85%） 产前健康管理率＝辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上管理的人数/该地该时间段活产数×100%（≥80%） 高危管理率＝辖区内按照规范接受管理的高危孕产妇数/该地该时间段内高危孕产妇数×100%（=100%） 管理质量：随机抽查5份孕妇手册（卡），查是否按照产前管理要求（以当前时间段计）进行管理四、孕产妇健康管理 产后访视率＝辖区内产后28天内接受过1次及以上产后访视的产妇数/该地该时间段活产数×100%（≥85%） 管理质量：随机抽查5份产妇手册（卡）是否按照产后28天访视1次及以上的要求管理五、老年人健康管理 服务对象： 辖区内65岁及以上常住居民 服务内容： 建立健康档案 每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导、干预等 提供疾病预防、自我保健以及伤害预防、自救他救等健康指导五、老年人健康管理 健康体检 一般体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。 辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。 告知居民健康体检结果并进行相应干预 发现原发性高血压和2型糖尿病患者纳入慢病管理 高危者告知定期复查 告知下一次体检时间服务流程—老年人健康管理��既往确诊高血压或糖尿病等疾病根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查询问慢性疾病常见症状测量身高、体重、血压等进行一般体格检查视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式吸烟饮酒体育锻炼饮食4、询问既往健康状况所患疾病治疗情况目前用药情况存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育危险因素干预疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害3、告知下次年检时间五、老年人健康管理 服务要求： 加强与派出所、居委会等相关部门的联系，掌握辖区老年人口数及其变化 加强宣传和告知，让更多老人愿意接受服务 预约老人到机构体检，对行动不便者上门健康检查 体检信息录入和体检表注意保留 积极运用中医药技术与方法为老人提供养身保健服务、疾病防治等健康指导五、老年人健康管理考核指标： 老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数×100％（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%）） 健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％（随机抽查已管理的老年人健康档案10份，查是否有当年体检表，是否按要求的项目进行体检，内容是否填写齐全，健康体检表完整率≥80%）六、预防接种 服务对象： 辖区内0～6岁儿童和其他重点人群 服务内容： 建立儿童预防接种档案（证、卡）：所有居住满3个月的0～6岁儿童 预防接种： 常规接种:根据国家免疫规划程序，对适龄儿童进行接种； 针对性接种:在重点地区，对重点人群进行针对性接种； 强化免疫、补种、应急接种：根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。服务流程—预防接种��建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.建立预防接种证和预防接种卡。2.对适龄儿童进行常规接种。3.在重点地区，对重点人群进行针对性接种。4.根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹和脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.在交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；询问健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。如实记录告知和询问情况。2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种。1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗事宜。2.如发现疑似预防接种异常反应，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关部门报告。六、预防接种服务要求： 接种单位：接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有《疫苗储存和运输管理规范》规定的冷藏设施、设备和冷链 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。 接种人员：承担预防接种的人员应当具备相应资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。 主动发现预防接种对象：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种渠道，采取各种办法，主动发现未建卡建证的儿童。 接种服务：至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。六、预防接种考核指标： 免疫规划合格门诊、人员资质符合要求 建证率=年度辖区内建立预防接种证（卡）人数/年度辖区内应建立预防接种证(卡)人数×100％（≥95%） 免疫规划接种率＝年度辖区内实际接种人数/年度内应接种人数×100%（≥90%） 免疫规划疫苗及时接种率=及时接种免疫规划疫苗的人数/实际接种了免疫规划疫苗的人数×100%(抽查10份计免卡，查看是否按照规范及时接种，≥90%)*七、传染病报告和处理 服务对象： 辖区内法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。 服务内容： 辖区内发现的传染病及时登记：门诊日志、传染病登记本、入/出院登记本、传染病报告卡 报告时限：在规定的时间内使用网络直报系统报告；2小时内、24小时内 处理：参与现场处置、消毒处理、病人的流行病学调查和随访、密切接触者管理 协助：在专业机构指导下，协助做好非住院结核病人和艾滋病人的管理工作 开展结核病、艾滋病等传染病知识宣传和咨询服务流程—传染病报告和处理�发现、登记1.规范填写门诊日志，入出院登记本，X线室或化验室检测结果登记本。2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》。报告处理1.已开通传染病网络直报系统的单位，在规定时间内使用该系统报告；未开通网络直报系统的单位，按相关要求通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡至辖区疾病预防控制机构。2.当怀疑有传染病暴发流行可能时，应向上级卫生行政部门报告。3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人以及按照甲类管理的病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告；未实行网络直报的责任报告单位,应于2小时内以最快的通讯方式向上级卫生行政部门报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡。4.对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。5.做好传染病报告的订正工作，对漏报的传染病病人，应及时补报。1.病人处置2.消毒处理3.病人的流行病学调查和随访4.密切接触者管理七、传染病报告和处理 服务要求 机构要健全传染病报告管理制度，专兼职人员负责疫情报告管理工作 报告程序、报告卡填写等工作按传染病法律、法规及有关规定执行 做好相关记录，传染病报告卡至少保留3年七、传染病报告和处理考核指标： 法定传染病疫情报告率＝报告卡片数/登记传染病病人数×100％（报告率100%） 报告及时率＝报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数×100％（及时率100%） 报告一致率：抽查10例传染病上报记录，传染病登记簿、门诊日志（出入院登记）与网络直报记录是否一致。要求一致率100% 无疫情发生或发生疫情，配合疾控中心做好传染病现场疫点处理的相关记录完整。七、传染病报告和处理（结核病、艾滋病）考核指标： 辖区非住院结核病人建档率＝辖区内已经建档的非住院结核病人数/辖区内非住院结核病人数×100%（建档率100%） 结核病人追踪管理率＝接受追踪督导管理的结核病人数/辖区已经建档的结核病人数×100%（追踪管理率100%） 管理质量：抽查5份结核病人档案，查是否按照相关技术要求进行督导管理 有协助查找密切接触者的相关信息记录 艾滋病防制有相关协助工作记录八、慢性病防治高血压患者健康管理 服务对象： 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容： 筛查: 35岁及以上常住居民首诊测量血压、义诊、体检等；对发现血压非同日3次高于正常者，可初步诊断，建议转诊、复诊，并2周内随访。 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。八、慢性病防治高血压患者健康管理 对原发性高血压患者健康管理：每年要提供至少4次面对面的随访 测量血压并评估是否存在危急症状； 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状； 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）； 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等； 了解患者服药情况； 根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预； 对所有的患者进行有针对性的健康教育。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合 体检项目：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地区可增加钾、钠离子等项目。服务流程—高血压筛查�第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因3天后复查告诉居民要保证每年至少测量1次血压高危人群辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压服务流程—高血压患者随访�辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查八、慢性病防治高血压患者健康管理 考核指标： 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）（辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％(2010年≥60%（2011年≥70%，2012年≥80%）八、慢性病防治高血压患者健康管理 管理质量:随机抽查10份高血压患者健康档案，每年是否面对面访视4次，是否有当年体检表 管理效果：管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％（随机抽查20份高血压患者健康档案，血压控制率≥60%）八、慢性病管理2型糖尿病患者健康管理 服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容： ２型糖尿病筛查 对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。 对确诊的2型糖尿病患者，进行健康管理 2型糖尿病患者健康管理：每年至少4次的面对面随访 测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状。 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 询问病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 了解患者服药情况。 根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 对患者进行针对性的健康教育。 2型糖尿病患者每年至少应进行1次全面健康检查，可与随访相结合。 内容包括：血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉，有条件的可增加生化和物理检查八、慢性病管理2型糖尿病患者健康管理服务流程—2型糖尿病患者健康管理���第二次产前保健服务（孕16-20周）第三次产前保健服务（孕20-24周）第一次产前保健服务（孕12周前）询问观察一般体检产科检查实验室检查宣传告知做作产前筛查和产前诊断评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇相关筛查知情选择者发现异常的孕妇孕期保健指导转诊预约上级医院筛查预约落实分娩地点填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本孕期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本分别抽血样送到或将孕妇转到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗机构转上级医院产科门诊及相关专科门诊明确诊断针对问题进行治疗并加强指导两周内随访第一次产后随访（产后7天）第二次产后随访（产后14-28天）第四次产前保健服务（孕25-36周）第五次产前保健服务（孕37-40周）产后42天健康检查新生儿观察询问体检产妇观察询问体检询问观察身体检查妇科检查其他检查发育正常早产儿及一般异常其他异常的儿童正常产后一般异常其他异常的产妇康复正常者发现异常者落实进一步检查和治疗新生儿保健指导和相关问题处理30天后转社区儿童系统保健产褥期保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本转至分娩医院或上级医院保健指导填写孕产妇保健手册、健康档案和登记本并结案排除异常或治疗康复者转至分娩医院或上级医院检查有无危险体征其他不能处理的危险疾病询问一般情况和近期症状询问并存的临床状况及用药史询问生活方式一般体格检查询问并记录最近一次各项检查结果无药物不良反应及并发症出现药物不良反应或并发症轻度重度持续时间不足二周持续二周不见好转对症处理继续督导立即转诊，一周内随访及时转诊，一周内随访。告诉患者按医嘱服药的重要性进行有针对性生活方式指导告诉患者出现哪些异常要及时就诊告诉患者下次随访的时间填写相应表格了解需求制定和实施年度计划提供健康教育信息开展公众健康咨询设置健康教育宣传栏举办健康知识讲座确定活动内容准备活动资料协调活动场地组织人员发放活动通知活动实施整理活动记录确定讲座主题编写教案确定授课老师落实场地、设备发放通知活动实施整理活动记录总结评价就诊者健康状况评估询问病史体格检查必要的实验室检查生殖感染及其他症状生殖器溃疡、赘生物、女性下腹痛等男性尿道分泌物阴道分泌物异常以其他系统症状为主诉，但体检发现有生殖道感染症状者男性尿道炎处理流程图阴道宫颈炎处理流程图转诊和双向转诊服务根据不同病征应用相应流程图进行处理或转诊就诊者HIV抗体检测前信息提供说明建议进行HIV检测的原因说明HIV检测在临床服务和预防上的意义，同时也要说明HIV检测可能带来的潜在不良后果HIV抗体初筛检测否是HIV检测结果阴性向检测者解释检测结果（包括对窗口期的说明），以及预防HIV感染的方法及安全套使用的促进如果需要，医务人员要与就诊者一起评价是否需要进一步的转诊服务HIV检测结果阳性要简要清晰的解释检测结果确保就诊者正确理解结果告诉就诊者可从医疗机构和社区获得的随访服务介绍预防HIV传播的知识、促进安全套的使用鼓励就诊者的性伴接受HIV检测咨询必要的转诊服务建立个人健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表填写居民个人健康档案信息卡填写各相关服务记录表整理装袋居民健康档案室（处）核查填写内容的完整性、准确性老年人0-36个月儿童一般人群复诊者必要时更新个人基本信息重性精神疾病患者慢性病患者孕产妇填写重性精神疾病患者管理随访表填写老年人健康管理随访表填写0-36个月儿童健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写相应病种患者随访表填写预防接种信息登记表询问病情，并填写接诊记录；对需转诊、会诊者，填写转、会诊记录居民个人健康档案的使用和维护居民个人健康档案的建立发放给居民日常复诊或随访年度复诊或周期性键康检查居民出院、撤床后随访或双向转诊（转回）更新健康体检表重点管理人群填写转诊记录表重性精神疾病患者慢性病患者老年人一般人群复诊者到机构复诊者或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群调取档案建档、确定接种对象通知儿童监护人实施接种留观1.为辖区所有0～6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡。2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。3.在重点地区，确定进行针对性接种的重点人群。1.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适当方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。2.交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。3.在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点。1.接种前，查验儿童档案，核对受种者信息；告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。询问健康状况以及是否有接种禁忌等，如实记录告知和询问情况。2.接种操作前，再次查验核对受种者相关信息，核对无误后严格按照规定予以接种1.接种后，告知在接种现场观察30分钟，及时在档案中做好记录，预约下次接种疫苗的事宜。2.如发现疑似预防接种异常反应，应及时诊治，按照《预防接种工作规范》的原则进行处理。填写相关记录表并向相关机构报告。发现登记1.填写门诊日志、出院登记本2.首诊医生在诊疗过程中发现传染病例、疑似病例后，按照要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》报告处理1.已开通传染病疫情监测信息系统的单位，直接使用该系统报告；未开通的单位，可通过传真、电话等方式尽快进行疫情报告，同时送（寄）出传染病报告卡2.对怀疑有传染病暴发流行的可能应向当地卫生行政部门报告3.发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲类的病例或疑似病例时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告；未实行网络直报的,应于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真）向当地县级疾病预防控制机构报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡4.对其他乙、丙类传染病病例、疑似病例和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡5.做好传染病报告的订正和补报工作1.病例转诊2.消毒处理3.病例随访4.密切接触者管理1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预八、慢性病管理 高血压、糖尿病患者健康管理服务要求 高血压、糖尿病患者健康管理由医生负责，与门诊结合起来，保证连续性 随访包括门诊就诊、电话访视、家庭访视等 筛查方式：门诊、体检、建立健康档案 积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者的健康服务 每次服务后及时更新健康档案，以便掌握病人的转归 加强宣传，告知服务内容，使更多患者愿意接受服务八、慢性病管理2型糖尿病患者健康管理考核指标： 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％（2010年≥30%，2011年≥40%，2012年≥50%）（辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率。患病率可通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得，或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标） 糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％（2010年≥60%，2011年≥70%，2012年≥80%）八、慢性病管理2型糖尿病患者健康管理 考核指标： 管理质量:随机抽查10份糖尿病患者健康档案，每年是否面对面访视4次，是否有当年体检表 管理效果：管理人群血糖控制率=最近一次空腹血糖达标人数/已规范化管理的糖尿病人数×100％（随机抽查20份患者健康档案，血糖控制率≥50%）九、重性精神疾病患者管理 服务对象： 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。（包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等） 服务内容： 建立健康档案： 随访管理：每年至少随访4次；随访目的是督导服药、掌握转归、转诊等 健康检查：患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合 血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力等，有条件的地方可增加血常规和尿常规等检查 服务流程—重性精神疾病患者管理