慢性支气管炎急性加重期治疗抗菌药物选择宝典
引起慢性支气管炎急性加重的病原体主要有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌；主要的病毒是流感病毒、鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常见的引起慢性支气管炎急性加重的非细菌感染原因：病毒感染、过敏原、空气 污染。
临床
表
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现
约半数的慢性支气管炎急性加重是由于细菌感染所致。痰液增加、咳嗽和呼吸困难加重提示慢性支气管炎急性加重。呼吸频率增加、可闻及喘鸣音和湿啰音、紫绀、伴或不伴发热。
诊断要点
慢性支气管炎患者咳嗽、咳痰较前加重，痰变为脓性（慢性支气管炎的定 义是咳嗽＋咳痰×3年）。查胸片除外肺炎、慢性心力衰竭、胸腔积液、占位性病变或气胸。实验室检查：痰液革兰染色和培养，不建议常规检查。如果患者病情严重，行动脉血气或行脉搏血氧监测。肺量仪测定可能无助于病情评估。通过脉搏血氧、血气及 FEV-1 综合评估严重程度。
治疗策略
慢性支气管炎急性加重的治疗主要包括抗菌药物（具体见表1）和支持治疗（具体见表2）。其抗生素使用的指征主要有咳嗽加重、痰量及脓性痰增多的严重急性加重。
表1 抗菌药物治疗
治疗
方案
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药物选择和剂量
首选方案
阿莫西林500-875 mg po，3次/天或多西环素100 mg po ，2次/天×10-14天。
备选方案
◆阿莫西林/克拉维酸（棒酸）875mg PO，2次/天×10-14 天。
◆阿奇霉素500mg 首剂，250mg PO，1次/天×4天，或克拉霉素500 mg PO，2次/天或1g（BiaxinXR，即克拉霉素） PO，1次/天×10~14 天。
◆头孢呋辛酯500 mg PO，2次/天；头孢丙烯（施复捷）500 mg PO，2次/天； 头孢泊肟200~400 mg PO，2次/天，或头孢地尼600 mg PO，1次/天。 抗生素的疗程均为10~14天。
严重或反复感染的抗生素治疗
莫西沙星5天或左氧氟沙星500 mg（或750 mg） PO，1次/天 ×7 天。
流感（门诊患者在48 h内使用有效）
奥司他韦（达菲）75 mg，2次/天 ×5天（由于可能因干粉吸入加重喘鸣，建议避免用扎纳米韦。不清楚对奥司他韦耐药的流感病毒是否会像过去一样在2009-2010年流行，但预计主要的病毒类型是对奥司他韦敏感的H1N1流感A病毒）。
表2 支持治疗
治疗方案
药物选择、剂量及注意事项
强的松
若FEV＜ 50％预期值：强的松30~40 mg/d PO，7~10天或雾化吸入布地奈德。
吸入支气管扩张剂
沙丁胺醇2.5mg雾化吸入，4次/天（可逐渐增至每 30 min/次）；若病情稳定，可使用定量吸入器2喷，4次/天；或用异丙托溴胺（爱全乐）0.25~0.5 mg吸入q6h~8h。
住院患者
甲基强的松龙125 mg静脉q6h×3天，此后口服强的松 60 mg/d×4~7天，40 mg/d×8~11 天，20 mg/d×12~15天；鼻导管吸氧2~4 L；维持脉搏血氧饱和度＞ 91％；如果需增加吸入氧浓度或PCO2＞ 45 mmHg，则使用文丘里面罩。高浓度吸氧会增加呼吸衰竭的风险，因此若患者有明确二氧化碳潴留，需密切监测。
氨茶碱/茶碱
可能副作用很大但治疗效果并不好；尽量避免使用或在每8~12h监测浓度的情况下谨慎使用。
定量吸入激素
一般不在急性加重时使用。
无创正压通气
应由经过培养的医生使用。
无效的治疗
胸部物理治疗、甲基磺嘌呤类支气管扩张剂（如茶碱）、化痰药。
目前治疗慢性支气管炎急性加重的抗生素主要有三大类，除了注意根据病情调整、选择合适的治疗方案，还需注意以下三点：
1. 抗生素治疗时首选传统的、价格便宜但明确有效的抗生素，如阿莫西林、多西环素；
2. 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌效果较好的抗生素主要有：口服头孢类、阿莫西林/克拉维酸；
3. 在使用抗生素治疗时需要注意其耐药性，严禁抗生素的滥用，如：左氧氟沙星、莫西沙星。
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