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范中林六經辨證醫案.doc

范中林六經辨證醫案

邵谦广
2017-10-22 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《范中林六經辨證醫案doc》,可适用于社会民生领域

范中林六經辨證醫案book書名:范中林六經辨證醫案更新:年月日bookh太陽證發熱(長期低熱)h郭××女歲。北京某醫院醫務人員。【病史】近三年來常間歇性低熱。年月感冒發燒曾服用感冒沖劑、四環素等藥。其後經常自覺畏寒發熱常患扁桃體炎和關節痛。腋溫一般在~偶爾在以上。曾查血沉毫米/小時其他如白血球和基礎代謝均正常。注射卡那黴素後熱暫退但始終呈間歇性發作。自年初以後每日皆發熱兩次體溫在上下。雖經治療未愈。年月來診按太陽傷寒證發熱論治兩診熱退。【初診】月日。今晨自覺畏寒發熱測體溫畏寒發熱、身無汗兩膝關節疼痛面色正常唇淡紅舌質淡紅而潤、微紫暗苔黃挾白較膩脈浮緊。此為太陽傷寒表實證法宜開腠發汗、安中攘外以麻黃湯主之。b處方b麻黃克桂枝克甘草克杏仁克二劑【辨證】《傷寒論》云:「太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之。」此為太陽傷寒之主證。柯韻伯曾指出:「麻黃八證……重在發熱身疼無汗而喘」。本例患者未致肺氣鬱閉故無喘證其餘麻黃湯之主證皆備。舌質淡紅潤苔白為有寒象這種舌質再加淡黃色苔參之舌微現紫暗為陳寒鬱滯已久之徵。脈浮病在表緊則為寒。寒邪外束身之陽氣不得宣散故令發熱。此非陽明實熱故雖發熱而不甚雖間歇性發熱而非潮熱可比。寒主閉藏使皮毛閉故身無汗。營衛阻滯失正常之衛外機能故畏寒。寒邪鬱於經脈之間陽氣不舒故令骨節疼痛。此病之初原為外感風寒之邪雖遷延三載但始終纏綿未解並未傳經。轉來初診時病仍屬太陽傷寒表實麻黃證具故不拘其日仍當發其汗。【二診】月日。服藥後身覺微汗出惡寒減舌紫暗漸退苔白滑根部微黃脈細微緩。尚有輕微發熱病仍在太陽。服麻黃湯後發熱惡寒皆減但現身汗出脈微緩營衛失和之象。法宜通陽解表調和營衛以桂枝湯加味主之。b處方b桂枝克白芍克炙甘草克生薑克大棗枚白薇克三劑【三診】月日。上方服三劑後熱退。兩日來未再低熱.試體溫。膝關節偶爾有短瞬疼痛微覺頭昏夢多此外身無明顯不適舌脈均轉正常。再少進調和營衛之劑鞏固療效並囑其注意飲食起居避免病情反復。月日隨訪患者說:自第二診服藥後低熱退至今未再復發自覺一直良好。【按語】從祖國醫學看發熱的原因可歸納為外感和內傷兩類。在外感熱病即傷寒病中發熱為主要見證之一。如太陽病多惡寒發熱陽明病多蒸蒸發熱或潮熱少陽病為往來寒熱少陰病發熱則有寒化熱化之別還有兼證及陽氣漸復發熱之異厥陰病發熱主要表現在陰陽勝復過程中有正勝於邪及陽復太過發熱等不同唯太陰為至陰所消陰散寒止痛。b處方b制附片克(久煎)乾薑克炙甘草克上肉桂克(沖服)三劑【四診】咽痛痹阻之證基本消失精神大振。久病氣血皆虧應培補脾腎以理中丸加陰陽平補之品囑其緩服。b處方b黨參克白朮克乾薑克制附片克上肉桂克紫河車克冬蟲夏草克菟絲子克炙甘草克共研細末水打丸。日服三次每次克月餘後其友來告患者已病癒上班。年月日追訪至今良好。【按語】本例喉痹曾服大量清涼退熱之品病勢不減而反增參之舌、脈諸證顯然與風熱、燥熱等邪實上犯之喉痛有原則區別。喉痹之證須分陰陽。由於少陰經脈循於咽喉故咽喉疼痛與痹阻屬少陰病者屢見不鮮。《傷寒論》中少陰咽痛證大致有虛熱咽痛客熱咽痛痰熱閉阻咽痛及客寒咽痛幾種。考此例屬客寒咽痛因喉痹日久邪聚益甚且少陰寒化之證突出而初診時太陽傷寒之兼證又比較明顯。故首以太陽少陰兩經同治寓解表於壯陽。再峻投四逆湯加昧以補命門散寒滯。最後培補脾腎以收功。h少陰證舌強h王××男歲。內蒙古某廠幹部。【病史】年末在架設變壓器時被鋼絲繩撞擊頭部當即昏迷約分鐘急送當地×x醫院診為「急性腦震盪」。約一月內均處於意識模糊吐字不清口角流涎狀態。其後仍覺頭暈、頭脹、噁心、嘔吐、畏聲音刺激。經治療兩月上述諸症有好轉但嚴重失眠且似睡非睡之狀持續年餘。頭左側偶有閃電般劇痛發作後則全身汗出。年月開始覺舌乾、舌強說話不靈下肢沉重後逐漸發展至左上肢厥冷麻木。到年月出現神志恍惚氣短動則尤甚納呆病情加重。同年月內蒙××醫院診斷為「腦震盪後遺症」轉北京治療於年月日來診。【初診】舌強舌乾難以轉動已三年餘。尤其晨起為甚須溫水飲漱之後才能說話舌苔乾厚刮之有聲。納差畏寒左上肢麻木活動不靈下肢沉重無力左肢較甚。七年來雙足反覺熱臥時不能覆蓋否則心煩不安。步履艱難扶杖可以勉強緩行數十米動則喘息不已。小便清長頻數。面色黃滯晦暗眼瞼浮腫精神萎靡。舌質暗淡少津伸出向左偏斜苔灰白膩脈沉。此為少陰陽衰陰盛證以四逆湯主之。b處方b制附片克(久煎)乾薑克炙甘草克二劑【辨證】此例腦外傷釀成後遺之證多年。來診時神靡惡寒內寒外熱四肢沉重舌淡脈沉一派少陰陽衰陰盛之候。陸淵雷云:「少陰病者心力不振全身機能衰減之病也。」患者頭部受重物撞擊長期失眠納呆甚則神志恍惚肢體麻木遷延過久必致全身機能衰減心腎陽氣俱傷。蓋頭為諸陽之會舌為心之苗。心力不振腎陽衰微津液不能上達可引起舌強難言。證屬少陰寒化陽衰陰盛即投以四逆湯為治。【二診】月口。主訴:服完一劑半夜醒來自覺舌有津液已能轉動遂情不自禁喚醒陪伴說:舌頭好多啦我能說話了!起床後下肢沉重感亦減輕。服完兩劑舌強、舌乾、轉動困難之症顯著減輕。守原方再進五劑。【三診】月日。舌強、舌乾進一步好轉。左上肢麻木、畏寒減輕。舌根部尚有強硬感仍稍覺氣一短眼瞼浮腫食少寐差舌淡苔白。少陰寒化已深又累及太陰脾陽衰憊以四逆、理中合方加減為治。b處方b制附片克(久煎)乾薑克炙甘草克白朮克茯苓克桂枝克五劑【四診】月日。舌強、舌乾已愈大半。可離杖行動獨自登上四樓左上肢涼麻消失擺動有力。雙足已無發熱感夜臥覆被如常寐安食欲增加。以上方加上肉桂克增強益陽消陰峻補命火之效再進五劑。【五診】月日。患者精神振奮諸症顯著好轉要求回家過春節。為鞏固療效囑其原方續服十劑。【按語】此例雖屬外傷但其主證已不在外而在裏屬少陰寒化。外傷可循經入裏傷科亦能從內而治。《傷寒論翼》云:「仲景治法悉本內經。按歧伯日:調治之方必別陰陽:陽病治陰陰病治陽。定其中外各守其鄉」。又云:「仲景約法能合百病」。範老在臨證中對於某些外科疾病亦遵仲景六經學術思想擴展加以運用。抓住六經主證及其變化內外相參立法處方外傷每隨之迎刃而解或配合外治之法常獲捷效。h少陰證心悸(植物神經功能紊亂)h於××女歲。北京市某商店職工。【病史】年初自覺眩暈。至年病情加重心悸手麻上肢震顫。××醫院診斷為:「植物神經功能紊亂」。長期服中藥調補療效不顯。【初診】年月日。心悸氣短胸悶眩暈納呆夜臥不寧背畏寒膝關節疼痛肩臂肌肉時有顫抖。月經提前一周色暗有淤塊。面浮腫舌淡苔白滑脈沉細。病情雖錯綜復雜主證乃少陰心腎陽衰法宜溫通心陽益火之源以桂枝甘草湯加味主之。b處方b桂枝克炙甘草克制附片克(久煎)生薑克四劑【二診】月日。服上方後心悸頭暈減餘證如前。原方再進四劑。【三診】月日。心悸.頭暈、失眠、乏力均明顯好轉。但仍面浮、背涼關節痛肌肉震顫。上方加麻黃克遼細辛克以散經絡之寒濕。服三劑。【四診】月日。自覺胸中寬舒關節痛減。守原法加炮薑、血餘炭各克再進五劑以溫經逐淤而生新。【五診】月日。心悸、頭暈基本消失餘證均已好轉。令再服五劑。年月日隨訪病未復發。【按語】本例心悸諸證病情交織錯雜。但其主證乃手足少陰心腎虛衰之病變。正如《傷寒明理論)>所說:「其氣虛者由陽氣虛弱心下空虛內動而為悸也」。其病根又在於腎陽不振不能升騰上濟於心所致。始終以補腎氣、通心陽為治。故投桂枝甘草湯加味以桂枝為君入心助陽甘草佐之以補中氣二者相得辛甘合化則有溫通心陽之功。真氣之根既藏於腎故加附子大補命門火種配生薑開提散鬱逐陰行陽之意也。因兼有經絡之寒鬱故少佐麻黃、遼細辛。腎氣旺而氣血和諸證即可迎刃而解。h少陰證虛損h陳××男歲。解放軍某部醫生。【病史】年到西藏某地執行任務長期風餐露宿而致病。開始自覺指尖、手掌、下肢關節咯咯作響繼而面腫心悸腰痛徹夜不眠。某部醫院曾按「腎炎」治療一段時問。後又改服清熱解毒之品包括犀角、羚角等。逐漸行走乏力神疲納呆。其後按「肝腎虛損氣血虧耗」論治服滋補之劑。曾出現腦內如鳴頭頂發脫心悸加重動則氣喘身出冷汗肢體皆痛四肢麻木等證。至年月日自覺口內從左側冒出一股涼氣頻吐白泡沫痰涎胸中如有水蕩漾左耳不斷滲出黃水聽力減退走路搖擺不定。血壓/毫米汞柱。同年月日突然昏倒。急入××醫院住院治療三月未查明病因。面部及雙下肢浮腫加重頭昏脹難忍轉送××醫院會診。左半身痛、溫覺明顯減退左上肢難舉提睾反射消失懸雍垂向左彎曲舌向左偏。結論為:「左半身麻木感痛覺障礙左上肢無力水腫待診。」數年來服中藥千餘劑。年月轉來就診。【初診】面部與雙下肢腫脹左半身及手足麻木四肢厥冷腦嗚頭搖神疲心悸失眠記憶力及聽力減退身痛脅痛。口中頻頻冒冷氣吐大量泡沫痰涎納呆大便稀薄小便失禁。舌質暗淡、胖嫩邊緣齒痕明顯苔白滑厚膩而緊密脈沉細。此為少陰寒化遷延日久陰盛陽微氣血虧損已成壞病。法宜回陽救逆化氣行水。以四逆湯、真武湯加減主之。b處方b制附片克(久煎)乾薑克生薑克炙甘草克茯苓克白朮克桂枝克遼細辛克【二診】上方服二十劑腦鳴消失心悸好轉面部及下肢浮腫顯著消退小便失禁轉為餘瀝。多年痼疾初見成效守原方續服。制附片克(久煎)乾薑克炙甘草克桂枝克生薑皮克遼細辛克茯苓克【三診】服十劑後口中已不冒涼氣神疲、肢冷、納呆。便溏均有好轉但仍不斷吐白沫余證尚無明顯改善。少陰陽衰日久沉寒痼冷已深積重難返。法宜益火消陰溫補腎陽以四逆湯加上肉桂囑其堅持服用。可連服四、五劑後停藥兩天再服直至身體自覺溫暖為止。並配服自製坎離丹。b處方b制附片克(久煎)乾薑克炙甘草克上肉桂克(沖服)上方連服半年全身腫脹消退搖頭基本控制身痛和手足麻木顯著減輕心悸明顯消失吐白沫:欠減二便正常。血壓回升到/毫米汞柱身體逐漸恢復正常。年月日隨訪:於年下半年病基本痊癒重新走上工作崗位。【按語】本例患者病情較重遷延日久加以誤補誤治日益惡化。初診時已明顯可見三陰俱病五臟虛損:心悸失眠神疲肢冷舌淡胖嫩為手少陰心陽虛弱頭搖。腦鳴、發脫、脅痛為足厥陰肝血虧損浮腫、納呆、便溏為足太陰脾土虛甚口中頻冒冷氣吐大量泡沫痰涎為手太陰肺氣內傷四肢厥逆小便失禁精神萎靡記憶力和聽力減退為足少陰腎陽衰微。身痛、左半身及手足麻木為風寒濕長期留滯肌肉經絡逐漸深入筋骨正氣日虛精血耗損。可見患者全身性之裏虛寒證十分明顯。病情雖復雜其癥結實屬少陰寒化心腎陽微尤以腎陽衰敗為甚。所謂「五臟之傷窮必及腎」。故抓住根本堅持回陽救逆益火消陰大補命門真火峻逐臟腑沉寒守四逆輩連服半載多年痼疾始得突破。h少陰證偏枯(腦血管意外)h陳××女歲。成都市某公司職工家屬。【病史】平素身體尚好未患過大病。年月間正從事家務勞動忽覺頭似重物壓頂旋即昏仆不省人事。急邀某中醫來診用溫針刺百會穴約十五分鐘蘇醒。左側上下肢已偏癱口歪斜流清泫涎不止成都××中醫院診為:「中風」。××醫院確診為:「腦血管意外」。其後由中醫診治病未發展。每年秋冬開始臥床直到次年春天暖後可扶床緩慢移步。年冬病勢沉重患者一再告之家人:今冬難以熬過命備後事。遂來求診。【初診】入冬以來畏寒踡臥重被覆蓋左側手足仍厥冷。頭部發木如盛盒內。左側偏枯骨瘦如柴。臉面浮腫面色蒼白。舌質淡苔白膩。半身不遂多年陽氣日衰屬少陰寒化陰寒內盛陽虛水泛已極。急須回陽救逆化氣行水以四逆湯並真武湯加減主之。b處方b制附片克(久煎)乾薑克炙甘草克白朮克茯苓克炮薑克上肉桂克(沖服)【二診】上方服一劑後全身發癢如蟲爬行。連服四劑身上開始感覺輕鬆頭木之感漸消。上方隨證加減:遇有外感風寒、關節疼痛加麻黃、桂枝、細辛陽氣漸回則薑附酌減。其後又酌加人參、黃耆、當歸、菟絲子等以增助陽益氣、活血養血之效。如此堅持服藥半年面色漸轉正常浮腫消退食欲倍增四肢變溫精神好轉。年月已能起床依靠拐杖或他人攙扶能緩緩移步到同年月即可丟掉拐杖而行。年月日追訪:患者已歲向來訪者興奮地介紹從年底在冬季繼續服些溫陽補腎藥七年來再未臥床不起。這幾年一直能料理家務。【按語】中風之發生總不外乎陰陽失調氣血逆亂。本例初診時患者已成中風後遺證偏枯達八年病勢沉重顯然不能按一般中風之常規論治。觀其諸證少陰寒化陰盛陽衰已極。故投大劑四逆隨證加減始終按少陰寒化證論治。h少陰證氣厥h黃××女歲。成都市街道居民。【病史】經常頭暈咳嗽氣緊心累心悸四肢乏力頭面及雙膝以下腿足浮腫遷延已有五年。嚴重時自覺心往下墜甚至短暫昏迷。年月因勞累後突覺心累心悸加重旋即昏迷不醒人事。鄰友見危欲急送醫院但家屬恐途中顛簸而致氣絕遂來邀至家中急診。【初診】昏迷不醒四肢不溫面色蒼白呼吸微弱。脈沉微舌淡苔黑潤。此為少陰證氣厥立即以自製坎離丹五粒溫開水灌服同時速煎溫中扶陽之劑急救。b處方一b川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份柏子仁二份飛朱砂一份麝香半份研細末水打丸。b處方二b炮乾薑克炙甘草克一劑煎服。【二診】灌下坎離丹後約時許病人慢慢蘇醒過來。然後急進湯劑每二小時一服。次日自己坐車前來就診。心累心悸稍減四肢微覺有力精神亦好轉。黑苔減少脈沉弱。法宜溫脾補腎以乾薑附子湯主之。b處方b乾薑克制附片克(久煎)三劑【三診】上方連服三劑諸證雖有好轉但久病大衰心氣虧耗肺脾腎皆虛。宜溫陽益氣健脾補中為治以脾胃著手滋氣血之源以理中湯加味主之。b處方b潞黨參克乾薑片克炒白朮克炙甘草克茯苓克法半夏克連進十餘劑諸證顯著好轉操持家務如常。年月追訪患者已年逾六旬十餘年來僅復發過一次但病情較輕恢復正常後一直比較穩定。【辨證】患者元氣素虛久病更加衰憊遇勞累誘發而病勢沉重。呼吸弱脈沉微為心氣虧耗舌淡苔黑浮腫肢冷屬陽氣不振腎水上泛突然昏迷係一時氣機逆亂中氣下陷陰氣上騰心腎不交。所幸尚未發現下利、汗出、面赤、四肢厥逆、脈微欲絕之危候故不必立投四逆宜用溫腎補心安神利竅之劑令坎離相濟再以溫中扶陽之品使清陽升濁陰降呼吸為之條暢神志立轉清醒。然後繼進驅陰助陽溫補脾腎之方培植根本最終以溫陽益氣滋養氣血為治逐漸康復而安。【按語】《素問方盛衰論篇》云:「是以少氣之厥令人忘夢其極至迷」。論其治療因五臟氣虛陽氣不足等皆可致病主張應參合五臟見證調和陰陽之氣據其經脈盛衰而f台之。本例患者即屬少氣之候涉及五臟而以心腎氣虛為主。始終以溫通之法扶其心腎之陽注意以「棄陰附陽不知併合」為戒。得其要領故沉疾較快扭轉十餘年來頗為穩定。h少陰證寒厥h王××男歲。成都市某廠工人。【病史】患者性情比較孤僻善愁多鬱日久成疾未予醫治。年初發現胃脘長一包塊如拳頭大以手按之活動、有聲但不痛。急赴某地請中醫治療。所服之藥多係桃仁、紅花、三棱、莪朮等活血化淤之品。治療約半年療效不顯食欲日減形萎神衰。雖七月炎暑穿絨衣夜覆被仍覺不暖。後就地改請他醫治療至次年四月病勢更加沉重。某日突然昏厥家人誤認為暴死將其放置屋外木板之上待殮。此時範老恰在鄰舍診病有人急忙叩門而入曰:「知先生在此余鄰友病危似已斷氣盼先生親臨視之有無救藥?」遂前往診視。【初診】只見患者面色蒼白唇烏四肢厥冷。當即用細燈芯探試鼻息略有微動。觸胸窩微熱尚存。切脈似有似無。日:猶有一毫生機可試服藥看能否救之。並留其家中親自指導用藥以觀察療效。b處方一b炙甘草克炮乾薑克b處方二b炙甘草克乾薑克制附片克(久煎)黨參克童便為引。令其家人將以上兩劑藥同時急火分罐煎煮。先取首方煎好之湯劑半盅頻頻灌之。服後約一刻鐘患者逐漸發出輕微鼻息聲手足微微蠕動。待等二方煎成又立即灌服。藥後二時許慢慢蘇醒過來神志逐漸清楚方知已將自己抬出室外家人正備後事。【辨證】初診時患者已待殮。試鼻息觸胸窩切其脈觀其色問其病史此乃屬少陰病陽衰陰盛已極尚存一絲微陽有傾刻欲脫之危。應急投四逆湯驅陰回陽。但附子須久煎恐失救逆之機故先投以甘草乾薑湯辛甘合用專復胸中之陽肺氣得溫呼吸通利而垂絕之陽不致立斷。然後再以大劑四逆加參回陽益陰救元氣於垂絕之鄉加童便引陽入陰使陽昌陰和而回生。【二診】語氣低微氣不接續陽氣雖回但氣血虛衰已甚。再擬理中湯加味補脾壯腎又因其胃脘尚有寒凝積聚故少佐驅寒散結之品。b處方b黨參克乾薑克炙甘草克白朮克制附片克(久煎)茯苓克補骨脂克枸杞克吳茱萸克山萸肉克白胡椒克上方服一劑略知饑欲食可進流質少許。原方再進四劑病情大有好轉每餐能食稀粥一小碗。【三診】面色略有潤澤精神轉佳但萎黃未消食欲不振。仍以理中湯加味俾土氣旺以助生機。b處方一b黨參克炒白朮克炙甘草克乾薑克制附片克(久煎)上肉桂克(沖服)枸杞克桂枝克茯苓克b處方二b砂仁克白蔻克共研細末飯後沖服少許。根據病情上方加減共服兩月餘諸證消除身體復原。年追訪患者已五十九歲三十多年來能經常上夜班身體一直較好。【按語】「厥」證之病理乃陰陽氣不相貫通。輕者手足厥冷猝然昏倒重者一厥不復以致死亡。故《內經》論厥逆甚詳《傷寒論》多救逆之法。但就厥之屬性非寒即熱。故《素問厥論篇》云:「陽氣衰於下則為寒厥陰氣衰於下則為熱厥」。臨證救逆必須詳辨。本例寒厥之證審查內外辨證求因可知其寒不從外皆從內。法宜調其陰陽治其主經之病。此少陰病陽衰陰盛已極之證急投辛甘復陽救逆之劑使陰陽氣得以順接。故待殮之患者頓時回春。h少陰證真寒假熱(高熱)h車××男歲。成都市居民。【病史】年月初感受風寒全身不適。自以為年邁體衰營衛不固加之經濟困難略知方藥遂自擬溫補湯劑服之。拖延十餘日病未減輕勉強外出散步受風而病情加重。頭昏體痛面赤高熱神志恍惚。鄰友見之急送××醫院。查體溫診為感冒高熱注射慶大黴素並服西藥高燒仍不退病勢危重邀範老至家中急診。【初診】患者陣陣昏迷不醒脈微欲絕。已高燒三日雖身熱異常但重被覆蓋仍覺心中寒冷。飲食未進二便閉塞。雙顴潮紅舌淡潤滑苔厚膩而黑。患者年逾七旬陰寒過勝恐有立亡之危。雖兼太陽表證應先救其裏急投通脈四逆湯搶救之。b處方b生甘草克乾薑克制附片克(久煎)蔥白克【辨證】患者高熱神昏面赤苔黑二便不通似陽熱之象。雖高熱反欲重被覆身身熱面赤而四肢厥冷。二便不通卻腹無所苦。苔黑厚膩但舌潤有津。高燒神昏無譫妄狂亂之象而脈現沉微。參之年已古稀體弱氣衰實一派少陰孤陽飛越之候生氣欲離亡在傾刻。故應急投通脈四逆加蔥直追其散失欲絕之陽。【二診】服上方二劑熱退黑苔顯著減少。陽回而陰霾之氣初消陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛表證仍在腎陽虛衰不能化氣故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽加蔥生少陽生髮之氣。b處方b麻黃克制附片克(久煎)生甘草克蔥白克四劑【三診】上方服四劑頭不覺昏二便通利黑苔退盡。唯身痛未除。雖陽回、表解仍舌淡肢冷陰寒內盛呈陽虛身痛之象。宜溫升元m而祛寒邪以四逆加遼細辛主之。b處方b炙甘草克乾薑克制附片克(久煎)遼細辛克二劑【四診】服二劑餘證悉除。其大病瘥後真陽虛衰以理中湯加味調理之。b處方b潞黨參克炒白朮克炙甘草克乾薑片克制附片克茯苓克年月日追訪患者已歲高齡自病癒後幾年來身體一直較好。【按語】臨證辨別寒熱並不太難。但物極必反「寒極生熱熱極生寒」。此等寒熱真假之辨一旦有誤危情叵測。前人對此曾有較多之闡發。本例證似陽熱而脈微欲絕脈證不符。範老遇此寒熱真假難分之際全面審度突出舌診:其舌質淡為陰寒盛苔黑而潤滑有津乃腎水上泛。斷不可誤認為陽熱實為陰寒內盛已極虛寒外露之假像。故遇此類危證效仲景之法敢於突破常獲顯效。h少陰證下利虛脫(正傷寒)h黃××男歲。原四川成都市學生。【病史】年秋初感全身不適以後病情逐漸加重神志昏迷高熱至。c以上腹瀉。當時正值腸傷寒流行季節原四川省立醫院確診為「正傷寒」某專家認為病已發展至極期全身性中毒過重已屬不治之症。後由中醫會診曾以大量犀角.羚羊角、紫雪丹等搶救。患兒雖高熱退腹瀉止而病勢卻更加沉重四肢冰冷脈欲絕終至垂危。最後來診按少陰證下利虛脫論治初診機轉數診痊癒。【初診】患兒連日來昏迷踡臥面色灰白烏暗形體枯瘦。脈伏微細欲絕唯以細燈草試雙鼻孔尚有絲微氣息。四肢厥逆手冷過肘足冷過膝甚至通體肢膚厥冷。此為病邪已由陽入陰發展為少陰陰寒極盛陽氣傾刻欲脫之險惡階段。急用驅陰回陽和中固脫之法以大劑通脈四逆湯一劑灌服急救。b處方b川附片克(久煎)乾薑克炙甘草克【二診】上方連夜頻頻灌服至翌日淩晨患兒家長慌忙趕來連聲說:「壞了壞了服藥後鼻中出血了!」範老立即回答:「好了好了小兒有救了!」遂再診。患兒外形、病狀雖與昨日相似但呼吸已稍見接續、均勻初露回生之兆。宜繼守原法以通脈四逆倍加用量再服。b處方b川附片克乾薑克炙甘草克先以肥母雞一隻熬湯另以雞湯煎附片一個半小時再入薑、草。服藥後約兩小時患兒忽從鼻中流出紫黑色凝血兩條約三寸長口中亦吐出若乾血塊。這時緩緩睜開雙眼神志開始清醒並開口說:「我要吃白糕!」全家頓時破涕為笑皆大歡喜。遂遵原方再進四劑。【三診】患兒神志已完全清醒語言自如每日可進少量雞湯等流質。面色青暗。舌質淡白烏暗無苔。上肢可活動開始端碗進食下肢僵硬不能屈伸四肢仍厥冷。病已開始好轉陽氣漸復但陰寒凝聚已深尤以下肢為甚。原方稍加大麯酒為引再服。上方又服一劑後次日下肢即可慢慢屈伸。再服兩劑能下床緩步而行。服至十三劑逐漸康復。患者於年月日來函說:「三十年前範老治好我的病以後我於年參軍在部隊還立了兩次三等功現在機械配件廠當鉗工身體一直很好。」【按語】此例由於失治病由陽入陰陽氣衰微陰寒凝滯即陰陽氣血已不能充實於四肢嘰膚故現面色灰白烏暗脈伏細微欲絕四肢通體逆冷甚至昏厥不省。顯然病勢已發展至少陰寒化之危重階段屬典型之四逆證。值此純陰微陽之際千鈞一髮之時一切以陽氣之存亡為轉移。陽存可生陽亡立死非急投以大劑通脈四逆回陽救逆不可。四逆湯為仲景回陽救逆之主方。若能正確掌握辨證施治薑附草三昧即能起死回生。鄭欽安曾說:「仲景深通造化之微知附子之力能補先天欲絕之火種用之以為君。又慮群陰阻塞不能直入根蒂故佐以乾薑之辛溫而散以為前驅蕩盡陰邪迎陽歸舍火種復興而生命立復故日回陽。陽氣既回若無土復之光焰易熄雖生不永故繼以甘草之甘以緩其正氣。緩者即伏之之義也真火伏藏又得重生也此方胡可忽視哉。」(《醫理真傳》)四逆湯再加=F薑一倍即本例所用之通脈四逆湯。乾薑佐附子更能除六腑之沉寒回三陰之厥逆救腎中元陽脈氣欲絕者。倍乾薑尤能增辛熱以逐寒邪取辛溫而散之義加強蕩滌陰邪迎陽歸舍之效。灌服後患兒忽然鼻孔出血家長驚慌失措以為誤用薑附必死無疑!殊不知此病後期一派陰氣彌漫復進苦寒退熱之品猶如冰上加霜周身氣血趨於凝聚。此時轉投大劑通脈四逆湯回陽返本峻逐陰寒冰伏凝聚之血脈為之溫通陽藥運行陰邪漸化血從上竅而出實為通脈四逆推牆倒壁之功初見起死回生之兆何驚駭之有?此時此刻又抓住轉機當機立斷在原方大劑量基礎上再加倍翻番薑、附均增至克凝結之血條血塊均被溫通而逐出。正邪相搏出現新的突破患兒終於轉危為安。或問:本例患兒在半月之內每劑附子用量~克累計克經過三十年之檢驗預後良好。附子的有效量和中毒量問題是否值得重新探討?實踐是檢驗真理的唯一標準。我們認為上述問題如何從理論與實踐的結合上努力運用現代科學手段深入研究對發掘祖國醫藥學的偉大寶庫是一項重要的課題。h少陰證淋病h周××女歲。成都某廠職工。【病史】年月患腰痛小便不利。先後經兩處醫院檢查:尿液混濁有大量白細胞少許紅細胞少量尿蛋白血象白細胞計數增高。均診斷為「腎盂腎炎」。服中西藥三月餘病勢未減。同年月來診。【初診】年月日。近月來病情逐漸加重:小便短澀頻數色黃欲解不盡點滴刺痛並痛引小腹腰痛尤甚。頭痛惡寒無汗手足不溫面色略萎黃舌質淡紅苔薄黃。此為淋病證屬少陰兼太陽傷寒之邪交織蘊積。法宜先從太陽入手發表散寒開腠逐邪以甘草麻黃湯加味主之。b處方b麻黃克甘草克蔥白克二劑【二診】頭痛、惡寒明顯好轉腰痛減輕小便短澀頻數略減。餘證如前。薄黃苔已退太陽之寒邪已解。宜抓住少陰之樞宣通氣機化陰通腑以四逆散加味主之。b處方b柴胡克枳實克白芍克甘草克茯苓克桔梗克三劑連服三劑小便通暢尿轉陰性余證皆平。年月隨訪幾年來堅持重體力勞動病未復發。【按語】《金匱要略》云:「淋之為病小便如粟狀小腹弦急痛引臍中」。本例小便頻數短澀滴瀝刺痛痛則腰酸實屬淋病之主要臨床特徵而其基本病變為下焦氣化不利屬少陰四逆散證。但本案為何首用甘草麻黃湯?少陰證雖有發汗之禁復有淋家不可發汗之戒但此例兼有太陽傷寒表實證故不在此禁戒之例。少陰發汗之禁乃指「病為在裏」而言一是少陰寒化陽氣已虛一是少陰熱化陰虛內熱。本例不僅表邪鬱閉阻滯氣機加重氣化功能失調而且此證雖屬少陰既非四逆湯證又非熱化證病雖入裏而陽氣未虛。雖屬淋病但既非濕熱蓄於膀胱又非膀胱津液先虛。實屬少陰病四逆散證之陽為陰鬱氣機不利。今首用《金匱要略》甘草麻黃湯既可發表散寒又能通利小便。重用甘草以托之、緩之。再加蔥白通上下陽氣調暢氣機。故此方似峻而實穩內外兼顧以為前驅。後投四逆散加味借少陰之轉樞並邪居內外之間可進可退、時上時下之勢和解而分消之病遂告愈。================張×男歲。某電影製片廠導演。【病史】年冬在某地農村睡新修濕炕而致病。初起一側睾丸腫大坐立行走均疼痛難忍。因未能及時就醫而日益加重。××醫大附院確診為「前列腺炎」。經某中醫研究所治療一年而愈。年冬舊病復發先後遷延約三年。開始僅尿頻睾丸不適服中藥清熱利尿劑數付即告緩解。其後屢犯屢重不僅尿急尿頻尿路灼痛並常感生殖器冰冷麻木。××醫院檢查確診仍羈「前列腺炎」(檢查報告:膿球「B」磷脂體少許白血球每高倍鏡視野個以上紅血球每高倍鏡視野個)。從年月至月開始採取中西醫各種方法治療:化療、超聲波理療、熱水坐浴、針灸、按摩等同時服清熱解毒利濕等中藥多劑。但自覺症狀有增無減並發展至陽萎全身癱軟步履艱難終於被迫全休。年月日來診按少陰陽衰陰盛證論治治療三個月病癒。【初診】惡寒踡臥肢體萎軟神靡頭暈失寐食欲大減(每餐只進一兩)。睾丸墜脹及腹常感涼麻疼痛小便渾濁頻數陽萎。面色萎黃暗黑舌質淡白全舌白苔密佈根部苔淡黃厚膩脈象沉微細。此為少陰陽衰陰寒內盛法宜補陽溫腎散寒止痛。以四逆湯加上肉桂主之。b處方b川附片克(久煎)乾薑克炙甘草克上肉桂克(研末沖服)三劑連服三劑少腹和睾丸墜脹疼痛減輕小便色轉清尿頻也好轉陽氣漸復原方附子、乾薑減至克再加茯苓炒白朮以健脾除濕繼服三十劑。頭暈、失眠、惡寒、乏力、少腹及睾丸墜脹均進一步減輕生殖器涼麻之感亦較前輕微。【辨證】此病惡寒肢冷神靡踡臥為心腎陽衰不能溫煦正氣不足反為邪困睾丸墜脹常感涼麻疼痛為腎氣衰弱不能溫養筋脈陰寒凝聚氣血阻滯。這表明少陰陽虛寒化之主證已比較突出。少陰寒化之陰寒內盛屬陰、屬裏、屬虛、屬寒為全身性之虛寒證必然累及人之整體機能及多種臟腑。小便頻數為腎氣虧耗固攝失司小便渾濁為氣虛失調不能制約脂液。陽萎為下元虧損命門火衰失其作強。面色黃為寒濕黃而萎屬脾陽不振兼黑為寒為痛暗而無澤乃腎陽虛衰。舌質淡者陽氣之敗白者臟腑極寒。脈象沉而無力裏虛甚微者陽氣衰而無力鼓血行細者陰血不足脈道不充。綜上所述皆屬少陰寒化陽衰陰盛之主證貫穿全局。須抓住根本以驅陰扶陽為急務。【二診】惡寒神靡生殖器涼麻痛等證進一步好轉。舌質稍現紅潤黃白厚膩之苔已減。惟少陰心腎兩臟心主血主火腎為水火同宮之臟藏真陰真陽之氣。患者全身性虛寒證不僅傷及腎陽同時累及腎陰。法宜繼續溫補腎陽兼顧其陰再佐以溫中健脾為治。以四逆並理中加味主之。b處方b川附片克(久煎)乾薑克炙甘草克黨參克上肉桂克(研末沖服)冬蟲夏草克寧枸杞克菟絲子克云苓克服藥十餘劑諸證繼續好轉。其後根據病情加減薑附減至克又服十餘劑。【三診】經檢查前列腺炎基本痊癒同時多年來之低血壓、頭昏、失眠等證亦均消失飲食驟增精神大振。後以壯陽益腎養心安神之劑配成丸藥緩緩調養以鞏固療效。b處方b川附片克上肉桂克朱砂克冬蟲夏草克琥珀克麝香克寧枸杞克肉蓯蓉克柏予仁克菟絲子克年月初病癒而恢復工作。年月日來信說「我們的工作經常需要爬山涉水戰嚴寒、酷暑、大雪、狂風、烈日、暴雨……。我的病經範老治癒後已拍完一部故事片目前正準備迎接新的戰鬥」。【按語】本例並非四逆證為什麼要用四逆湯?《傷寒論》中的四逆湯為回陽救逆的主方但根據範老多年的臨床經驗其作用不局限於此。除陽虛欲脫脈微欲絕等典型四逆證以外還可廣泛用於一切陽虛陰盛之病人。從傷寒六經辨證來看大凡三陽病中某些變證、壞證三陰病中之虛寒證皆可酌情用之。在臨床上如何準確地、靈活地運用四逆湯?關鍵在於嚴格掌握陽虛陰盛疾病的基本要點。除上述典型的四逆證以外這些要點大體上還包括:舌質淡白苔潤有津面色晦暗無澤神疲惡寒四肢清冷口不渴或渴而不思飲或喜熱飲大便不結或雖大便難而腹無所苦或先硬後溏夜尿多脈弱等。在準確辨證的前提下還必須嚴格掌握用藥配伍和劑量輕重。附子用量應針對病情恰如其分並須久煎一個半小時以上。附子無薑不燥乾薑的用量須靈活掌握。在陽虛陰盛而未至四逆舌質雖淡而不甚苔雖白而不厚的情況下乾薑可酌情少用反之可多加直至與附子等量。甘草的用量不超過附子的一半大體與乾薑相等。必須指出陽虛明盛之人初服辛溫大熱之品常有心中煩燥鼻出黑血喉乾目澀或赤咳嗽痰多面目及周身浮腫或腹痛泄瀉或更加困倦等此並非藥誤而是陽藥運行陰去陽升邪消正長從陰出陽之佳兆。服藥後比較理想的反應是周身暖和舌質和面色均現紅潤。此時即可用少量滋陰之品以斂其所復之陽陽得陰斂則陽有所依自然陰陽互根相濟邪去正安。================肖××女歲。四川廣漢縣某小學教員。【病史】小便不暢已十餘年重則尿黃窘迫欲解不出。尿道灼痛淋漓不盡。經多方檢查治療療效不顯。年月來診。【診治】每晝夜小便數十次量極少有時僅數滴澀痛腰及小腹亦覺疼痛下陰糜爛白帶多四肢不溫舌尖邊紅苔白滑。此為少陰陽鬱氣機不利。法宜宣通氣機化陰通腑。以四逆散加味主之。b處方b柴胡克白芍克枳實克甘草克桔梗克茯苓克四劑另以自製九成丹塗下陰患部。服後小便通利諸證悉解。下陰糜爛已好轉。再以少量丹藥塗於患處半月後獲愈。【分析】《傷寒論》云:「少陰病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛……四逆散主之。」本例之小便不利四肢不溫並腹中痛為邪入少陰陽為陰鬱。少陰為三陰之樞邪氣滯於中清濁不分。加之患者久病不愈鬱積而氣機阻滯日甚。投四逆散舉下陷之陽邪疏不宣之氣機。以柴胡啟達陽氣兼解鬱滯芍藥養真陰調解肝脾俾土木和而氣機流暢柴枳同用一升一降清濁分行。仲景原方注:小便不利加茯苓。恐其力緩僅滲濕不足以暢氣機。肺為水之上源行呼吸主一身之氣喜清肅取下行為順。今外邪固束則水道難於通調故重用桔梗辛開苦降茯苓利水與桔梗之開提相合亦為一升一降。水邪消諸證自平矣。【按語】《素問靈蘭秘典論篇》日:「膀胱者州都之官津液藏焉氣化則能出矣。」可見小水雖由膀胱所司若無氣機之轉化焉能排出而為溺?故小便之病變與腎、肝、脾、肺、三焦之氣化關係密切。在臨證中對各種原因之小便失利或不禁往往以相關臟腑經絡全面考慮。範老認為凡尿頻、尿急欲出不盡或閉塞不通排尿澀痛小腹、兩脅、腰部或脹或痛或酸上述諸證不必悉具皆可以四逆散辨證加減論治。================王××女歲。山東省榮城縣居民。【病史】患者十多年來經常小便頻急重則淋漓澀痛點滴不盡。曾多次驗小便均屬正常。先後服大量抗菌素和利尿藥並以補腎氣、除濕熱等法論治時好時壞。近來病情加重轉來求診。【診治】年月日。近一月來約隔半小時解小便一次量極少一晝夜排尿總量僅多毫升色黃如濃茶。小便灼熱欲解不盡四肢不溫少腹脹滿疼痛日夜不寧。舌質淡紅稍暗苔白滑。此為邪入少陰.陽鬱不伸水氣不化。法宜宣通氣機化陰通腑。以四逆散加味主之。b處方b柴胡克白芍克枳實克甘草克桔梗克茯苓克四劑服後小便通利病遂獲愈。年月日隨訪:其女告之病癒後已回山東原籍。最近來信病未復發。【按語】肖、王二例少陰證淋病病因、病情和病程大體相似。僅囚王例年逾花甲、證狀較輕故藥量稍減。均投四逆散加茯苓、桔梗為治。皆一診而愈。h少陰證經閉h胡××女歲。四川郫縣團結鄉農民。【病史】經閉四年經治療其效不顯發至形寒肢冷顫抖全身水腫行動須人攙扶。年月來診。【初診】全身皆水腫下肢尤甚按之凹陷遍體肌肉輕微顫抖。頭昏畏寒不欲食神疲倦臥四肢清冷聲低氣短。面色青暗無澤舌淡體胖有齒痕苔薄白脈伏。此為少陰證經閉陽虛水腫法宜通陽滲濕暖腎溫中以茯苓四逆湯加味主之。b處方b茯苓克潞黨參克炙甘草克乾薑克制附片克(久煎)桂枝克炒白朮克【二診】服完第一劑小便清長腫脹略有減輕每餐可進食米飯一兩。繼服二劑後腫脹明顯好轉顫抖停止。囑其原方再進三劑並以炮薑易乾薑加血餘炭克返家後續服。月餘病癒。年月追訪患者已歲自從二十六年前病癒後直到經絕月經一直正常身體健康。【辨證】患者係中年農婦原體強健後幾年停經一蹶不振。初診時病已沉重究其原因一則常年耕耘歷盡風霜雨露積冷傷濕而致寒凝血滯。正如《金匱要略》所云:「婦人之病因虛、積冷、結氣為諸經水斷絕。」二則久病精氣衰憊加之前服中藥大多破淤攻下之品挫傷脾腎之陽以致腎水氾濫脾不制水全身腫脹。經云:「諸寒收引皆屬於腎」「諸濕腫滿皆屬於脾」。故此證屬脾腎陽虛陰寒內積而以少陰虛衰為主。畏寒、肢冷、神疲倦臥聲低氣短面色青暗舌淡脈伏皆一派少陰寒化之明症。治以茯苓四逆湯薑附回陽逐陰甘草緩中茯苓滲利黨參扶正。加白朮補脾燥濕增桂枝以通心陽而化膀胱之氣加炮薑易乾薑取其溫經助血之行再加血餘炭既有去淤生新之效又具利小便之功以促其腫脹之消除。【按語】本例患者血寒凝滯誤用攻下一以致陰陽兩傷經閉水腫復因失治而致陰陽兩虛故取茯苓四逆湯善消陽虛水腫之效兼顧其陰。加溫經散寒逐淤生新之炮薑、血餘炭突破經阻之要害諸症迎刃而解。h少陰證不孕h黃××女歲。四川某機關幹部。【病史】已婚七年未孕男女雙方經檢查生理正常。年冬開始自覺頭昏、乏力早晨臉腫下午腳腫月事不調。年春病情發展嚴重。同年月日來診。【初診】閉經半年白帶多。全身輕度浮腫下肢較重。周身疼痛畏寒多夢納差血壓有時偏高。小便不利大便先結後溏。舌質淡體胖嫩邊有齒痕苔白滑中間厚膩脈沉。此為邪入少陰火衰水旺腎陽虛衰經水不調之不孕證。首以真武湯加減溫陽化氣行水為治。b處方b制附片克(久煎)茯苓克生薑克桂枝克炮薑克炙甘草克四劑【二診】服上方全身浮腫顯著消退食欲增加。原方再服四劑。【三診】神疲、惡寒等證雖有好轉但仍血枯經閉。原方並當歸補血湯加減主之。b處方b制附片克(久煎)茯苓克白朮克生薑克桂枝克黃耆克當歸克炙甘草克炮薑克【四診】上方服至八劑時月經來潮。色淡量少有淤塊。小腹發涼隱痛。仍有宮寒凝滯之象以溫經湯加減主之。b處方b吳茱萸克當歸克川芎克白芍克血餘炭克炮薑克炙甘草克二劑【五診】小腹冷痛消失淤血顯著減少諸證明顯好轉。囑其忌生冷戒房事半年。並書一方回家緩服調養。b處方b制附片克(久煎)上肉桂克(沖服)炮薑克血餘炭克菟絲子克肉蓯蓉克黃耆克當歸克泡參克炙甘草克枸杞克巴戟克年月日追訪:患者說前後共服藥百餘劑並遵範老所囑調養年懷孕現已有兩個孩子。【按語】《素問上古天真論篇》曰:「女子……任脈通太衝脈盛月事以時下故有子。」本例月事不調時行時止顯係衝任二脈損傷焉能妊娠?導致陰脈血海之損害原因很多。本例病根在於少陰真火虛衰腎陽不振又累及於脾。故現龍飛水泛後天生化乏源日益氣虛血枯寒凝胞宮經脈受阻月事不下。故首投溫陽化氣行水之劑重用薑附鎮納群陰。再以補血益氣溫經散寒為治。脾濕除氣血調任脈通血海盛經期正連生二子。h少陰證胎黃h吳××.男新生兒天。成都某廠職工之子。【診治】年月來診。患兒足月順產初生即周身發黃。現已天體重公斤身長多公分。身面長滿黃色細絨毛長約l公分皮膚晦黃不退。精神萎靡四肢不溫皮膚乾澀頭髮稀疏、黃糙生殖器腫大。雖值炎暑還須棉花厚裹。稍受微風或驚動皆易引起嘔吐。××醫院診為:「先天不足」未予治療。範老認為臨床罕見殊難入手。其母再三懇求方同意試治。詢其妊娠期間身體狀況得知懷孕後嗜飲大量濃茶每日約至磅連茶葉均嚼食之。故脾陽受傷濕從內生濕邪久羈遺於胞胎。致新生兒先天虧損脾腎陽氣衰微氣虧血敗經隧受阻膽液浸淫溢於全身肌膚故發為胎黃日久不退。精神萎靡四肢不溫頭髮稀疏而黃糙亦顯為少陰陰盛陽微之徵。法宜破陰回陽以通脈四逆湯加味主之配以針砂散祛脾胃之濕濁。b處方一b制附片克(久煎)乾薑克甘草克遼細辛克蔥白克b處方二b針砂散。每日晨用米湯灌服O.克連服日。月餘後患兒身黃退體重略增逗之能笑。遂停藥囑其細心調養此後逐漸健康成長。年月日追訪:患兒已長成人參加工作。體重斤身高米。喜愛體育運動在中學時為業餘足球運動員。【按語】此例雖屬罕見但按六經辨證其主證既屬少陰並兼太陰寒濕因此病在何經即可用其法其方施治。本案之獲效初看之似某方某藥之功實則六經辨證生命力之所在。進而剖析嬰兒脾腎陽氣不振寒濕鬱滯運化失常膽汁被阻溢於肌膚參之肢體不溫發育不良等應屬少陰陰黃。故投以通脈四逆以助先天之元陽配以針砂散除脾胃之濕濁。陽旺濕消氣機通暢則邪去自安。h厥陰證頭痛眩暈(美尼爾氏綜合症)h黃××女歲。成都市某商店職工。【病史】年以來經常患頭痛、眩暈、乾嘔甚則暈倒經數家醫院皆診斷為「美尼爾氏綜合症」。【初診】年月來診。頭頂痛甚乾嘔吐涎沫眩暈時天旋地轉如坐舟中四肢無力手足清涼。面色萎白無華舌淡潤少苔脈微細。此為肝胃虛寒濁陰上逆病屬厥陰寒逆頭痛眩暈。法宜暖肝溫胃通陽降濁以吳茱萸湯主之。b處方b吳茱萸克潞黨參克生薑克紅棗克四劑【辨證】在《傷寒論》中吳茱萸湯主治病證有三條:一屬陽明之胃家虛寒二屬少陰吐利三屬厥陰寒證。其共同之點皆有嘔吐這一主證。陽明虛寒食穀欲嘔少陰吐利厥陰乾嘔吐涎沫其病機之共性皆為中虛氣逆濁陰上犯。但本例厥陰乾嘔吐涎沫還有頭痛一證此乃病屬厥陰經之顯著特徵。其所以成為特徵一是因為厥陰受邪循經氣而上逆巔頂故頭痛且其部位常在頭頂。二是厥陰受寒肝木橫逆寒邪挾濁陰之氣上逆而犯胃土以致中氣虛弱脾氣不升胃氣不降。清陽不足乾嘔氣逆上衝則頭痛其眩暈正如《素問至真要大論篇》所云:「諸風掉眩皆屬於肝。」總其要厥陰肝寒為本陽明胃寒為標病屬厥陰寒證。【二診】上方服四劑嘔吐止。頭痛眩暈明顯減輕。但仍眩暈其所以眩暈者因其病在肝而其根在腎。宜繼進溫補脾腎之劑以理中湯加味緩緩服之。b處方b潞黨參克炒白朮克炙甘草克乾薑克制附片克(久煎)茯苓克上肉桂克(研末沖服)服二十餘劑諸恙悉安。年月追訪自從痊癒以來再未重犯始終堅持全勤。【按語】本例厥陰頭痛眩暈之證與美尼爾氏綜合症相似。其病因現代醫學至今尚未完全清楚。中醫雖無此病名但根據辨證多屬肝腎。《靈樞海論篇》云:「髓海不足則腦轉耳鳴脛酸眩冒目無所見」亦即此理。邪入厥陰從陰化者居多常見乾嘔吐涎。其標在胃寒其病在肝寒其根在腎寒故先後投以燠土、暖肝、溫腎之劑病祛根除而暈痛皆止。h厥陰證腸遊(急性痢疾)h江××男歲。成都市金牛區營門口鄉農民。【病史】年月下旬在田間勞動忽感全身難受四肢發涼頭冒冷汗腹痛腸鳴。旋即晝夜腹瀉下利頻繁夾膿帶血。月日急來求診。按厥陰證腸澼論治服藥兩劑痊癒。【診治】每日下利十餘次便稀帶黏凍狀色黃赤伴有腹痛裏急後重。兼見乾嘔、心煩、口渴、肢冷。舌質暗淡尖部稍紅苔黃膩而厚。此為寒熱錯雜證腸澼病在厥陰。法宜驅邪扶正寒熱並用以烏梅丸主之。b處方b烏梅克遼細辛克乾薑克黃連克當歸克制附片克(久煎)蜀椒克桂枝克黨參克黃柏克二劑忌食油葷、生冷。上方連進兩劑腸遊痊癒。年月隨訪患者說:一年前病癒後至今未再復發。【辨證】《素問太陰陽明論篇》云:「賊風虛邪者陽受之食飲不節起居不時者陰受之。陽受之則入六腑陰受之則入五臟……入五臟則膜滿閉塞下為飧泄久為腸遊。」可見腸遊往往與陰陽乖和有關並現寒熱混淆諸證。本例上熱下寒之證十分明顯。厥陰為風木之氣偏盛則風邪上竄。今患者乾嘔、心煩、噁心舌尖較紅皆為上熱。肢體厥冷小腹冷痛下利清稀間夾烏白冷凍其下寒諸證尤為明顯。歸根到底其病機在於陰陽之氣不能相互貫通。是以上為陽陽自陽而為熱下屬陰陰自陰而為寒。亦即「厥陰之勝」所致之腸澼故以烏梅丸移治之。【按語】烏梅丸「又主久利」本例並非久利為何投此方?一般而論厥陰之證非厥即利。久利多屬寒熱錯雜之病則宜寒溫並用之法力求寒熱夾雜之方。本例雖非久利因證屬厥陰寒熱互見烏梅丸恰為寒熱溫補並用辛酸甘苦兼備之方正與本例對證故移用原方而獲效。實際上古今醫家曾將烏梅丸移治多種雜證尤其對下利之治療更有不斷擴展。以《千金方》為例仿仲景「又主久利」之意用烏梅、黃連治熱利配附子、乾薑等治虛寒性久利。《聖濟總錄》以烏梅丸治產後冷熱利久不止。《證治準繩》用本方治胃腑發咳嘔出長蟲。日人雉間煥說:反胃之證世醫難其治此方速治之實奇劑也(轉引自《論傷寒論初稿》)。任應秋認為:烏梅丸有強壯胃腸機能和消炎殺蟲作用所以對慢性腹瀉病亦有效(《傷寒論語譯》)。不久前曾有用本方治癒遷延十五年結腸炎之報導。可見烏梅丸之應用範圍並不局限於蛔厥與久利在實踐中已有不斷發展。h厥陰證骨痹h劉××男歲。成都某機關幹部。【病史】患腰腿關節疼痛已十餘年痛有定處遇寒痛增。開始右膝關節較重左腿及腰痛稍輕年以後更加冷痛沉重下肢伸屈不利以至不能下地活動。當地醫院診斷為風濕性關節炎。年月來診按厥陰寒證骨痹而獲效。【初診】下肢冷、骨痛、麻木、拘攣、沉重右腿尤甚。伸屈行動困難須靠拐杖或攙扶方能移步。面黃晦黑舌質微烏苔薄灰白脈沉細。此為氣血皆虛寒濕內搏於骨節所致。法宜養血通絡溫經散寒。以當歸四逆湯加味主之。b處方b當歸克桂枝克白芍克遼細辛克木通克紅棗克生薑克蘇葉克甘草克防風克牛膝克木瓜克六劑【二診】上方連服六劑右腿已能屈伸開始著力緩緩而行骨節冷痛、拘攣亦減。厥陰傷寒之外證初解多年痼疾鬆動但患者年已花甲六脈沉細無力舌質仍暗淡無華久病衰弱之象益顯。法宜驅陰護陽溫補脾腎以理中湯加味主之。b處方b黨參克白朮克炙甘草克乾薑克肉桂克制附片克(久煎)上方服二十餘劑從此行動自如恢復正常工作。年月日追訪:患者係紅軍幹部現已歲。經范老於年治癒後雖在年曾患腫病有所反復但當時腿仍能屈伸關節疼痛不甚尚可自由行動。至今能在室內外散步。【辨證】此例明顯之主證為下肢關節拘攣冷痛右腿屈伸履步尤艱。參之脈證診為痹證似無疑義。但為什麼纏綿多年幾成廢足?其病因、病位、病機之理何在?究屬何經之病?必須詳加辨證。《素問痹論篇》云:「風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹寒氣勝者為痛痹濕氣勝者為著痹也。」這裏既概括了引起痹證的三種外邪又表明三痹不同的主證。不僅如此根據風寒濕邪侵入之部位進而分為骨、筋、脈、肌、皮五痹。又云:「痹在於骨則重在於脈則血凝而不流在於筋則屈不伸在於肉則不仁在於皮則寒。」可見三痹指病因五痹言病位並包括症狀在內互相聯繫而不可分割。以本例患者而言臨床表現下肢疼痛較劇且關節重著固定不移。寒為陰邪侵入人體陰經受之客於筋骨肌肉之間故迫使氣血凝滯遇冷則痛更增。參之面色青黃舌質烏暗苔現灰白皆屬寒主痛可知寒凝痛痹乃其主證。患者自覺右腿發涼骨重難舉。可見寒濕陰邪已深侵入骨。正如《素問長刺節論篇》所說:「病在骨骨重不可舉骨髓酸痛寒氣至名日骨痹」。《傷寒論》云:「手足厥寒脈細欲絕者當歸四逆湯主之」。本例下肢冷痛骨重難舉麻木拘攣參之舌質暗淡脈象沉細實為風寒中於血脈血為邪傷則營氣阻滯故病屬厥陰寒證。鄭重光曾指出「手足厥寒脈細欲絕是厥陰傷寒之外證當歸四逆是厥陰傷寒之表藥也」(《中國醫藥匯海傷寒論卷十六》)。這裏不僅說明厥陰風寒中血脈而逆與四逆證不同而且點出為何用當歸四逆之理。今驗之臨床初診服藥六劑厥陰傷寒之外證遂除血分之邪被逐營氣之阻滯即通故下肢骨節冷痛掏攣諸證迎刃而解。再進理中湯加味培補先後二天陰消陽長從陰出陽囚勢利導而病獲愈。【按語】臨床常見之風、寒、濕、熱諸痹《內經》等古籍按其病變部位分為骨、筋、脈、肌、皮五痹若進而發展至臟腑機能障礙則更為嚴重。範老認為:縱有千變萬化究其病因不外風寒濕熱諸邪閉阻之部位不同。總其要皆不離六經之傳變規律。這正是辨認此類不同病變與循經用藥之關鍵所在。以本例厥陰證骨痹而論其主要脈證亦不外「手足厥寒脈細欲絕」。這本來是四逆輩之主證為何仲景反用當歸四逆湯主之?古今學者對此頗多爭議。因當歸四逆湯實為桂枝湯之變方。即桂枝本方易當歸為君去生薑加細辛、通草組成(古之通草即今日之木通)。故爭論之焦點在於為何不用薑附。錢潢說:「方名日四逆而方中並無薑附不知何以挽回陽氣是以不能無疑也。」柯韻伯甚至認為:「此條證在裏當是四逆本方加當歸如茯苓四逆之例。若反用桂枝湯攻表誤矣。」羅東逸等注家又借厥陰主肝之說對本方委曲順解。提出「厥陰之臟相火遊行其間經雖受寒而臟不即寒」故雖「見其手足厥冷脈細欲絕者不得遂認為寒而用薑附也」。以上諸說皆不能令人信服。喻嘉言《傷寒論尚論篇》對當歸四逆湯頗具卓見。他說:「四逆之名多矣。寒甚而厥四逆湯裏寒外熱通脈四逆湯熱邪傳裏四逆散。此用當歸四逆湯何故『?蓋四逆之故不同有因寒而逆有因熱而逆此則因風寒中血脈而逆乃當歸為君之所以立也」。高學山著《傷寒論尚論辨似》進而闡明桂枝湯之變法云:「至其桂枝之變法神妙莫測真有上下九天九地之幻。夫桂枝湯之號召陰陽其義已見本湯下。乃忽焉加芍藥則使下引內入以暢脾陽。忽焉加芍藥、而並加膠、飴則使之內引上托而建中氣。忽焉加當歸、增大棗只以細辛、通草為使則使之深入肝腎而為溫之潤之之劑。長沙製方之意可因此而悟其餘矣!」這種觀點比較符合仲景原意。範老在多年臨床實踐中治癒不少厥陰證常用當歸四逆等厥陰諸方。此例僅為其中一個代表它在理論和實踐上都涉及歷代醫學家提出過的一些問題將有待於繼續深入探討。================王××男歲。四川省某汽車隊職工。【病史】年在解放軍某部因公負傷左下肢股骨骨折送××醫療隊急救。整復後用石膏固定。因當時條件所限石膏不乾曾採取烘烤措施。餘日出院病未痊癒又感風寒。患肢筋骨麻木疼痛步行約米則難以堅持。年××醫院診為「坐骨神經痛」。年轉業到地方。經多方治療疼痛有緩解遇天氣變化病又加劇。年月來診。【診治】患者跛行左下肢筋骨沿後側呈放射性疼痛近六年時有刺痛感。左足涼麻甚。舌質淡紅稍暗苔白根部微膩。詢其數年來診治情況均按一般風濕論治舒筋活血散寒除濕等品所用頗多。範老反復思考:此例雖屬風寒濕痹但骨折後未痊癒又受風寒其入侵部位已深入下肢筋骨參之疼痛、麻木、肢涼等病屬厥陰骨痹。以當歸四逆湯並五通散合為一方養血通絡溫經散寒祛風除濕活血化淤並用酒醴以行藥勢。再以自製不二丹配合服之。【酒醴處方】當歸、桂枝、赤芍、木通、遼細辛、通草、淮通、血通、香通、乾薑、牛膝、木瓜、川烏、羌活、獨活、靈仙草、烏川芎、川斷、橘絡、絲瓜絡、伸筋草、防風、血竭、猴骨、土鼈、紅花、桃仁、三棱、莪朮、海馬、甘草以上各克共為粗末用白酒五斤浸泡一周後每晚睡前服克。【丹藥方】生松香四份血竭二份硼砂二份琥珀二份共為細末煉製成丹。每週服一次每次克。遵上法服用約五月病痊癒。年月追訪:七年來工作常年在外東奔西跑原患肢一直良好。【按語】本例屬厥陰證骨痹。因患者原身體強壯主要為暴力骨折後寒濕乘隙深入筋骨拖延日久湯劑難達病所。故以酒醴之劑以助藥力但仍嫌不足另以不二丹通利關節散淤除痹以助之。古「臀」字本從酉(酒)即由酒能治病演化而來。《素問湯液醪醴論篇》云:「古聖人之作湯液醪醴者以為備耳。」至今仍有「酒為百藥之長」的說法。可見酒醴用之得法常獲著效。h厥陰證寒痹(坐骨神經痛)h郝×男歲。四川某圖書館幹部。【病史】曾有風濕性關節痛史。年冬臀部及右腿冷痛難忍不能堅持工作。經××醫院檢查診為「坐骨神經痛」。於年月中旬來診。【初診】少腹及下肢發涼膝關節以下微腫行走困難自右側臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲頭昏舌質淡紅稍烏暗苔白滑膩滿布脈細弱。證屬厥陰寒痹筋痛。以當歸四逆湯加味養血活絡溫經散寒為治。b處方b當歸克桂枝克白芍克遼細辛克木通克炙甘草克大棗克牛膝克木瓜克獨活克三劑【辨證】風寒入肝則筋痛入腎則骨痛入脾則肉痛。正如《內經))所說:「寒痹之為病也留而不去」。又云:「病在筋筋攣節痛不可以行」。可見本證顯係邪入厥陰肝經寒邪凝滯氣血受阻所致。又本例冷痛自臀部痛引下肢小腹及四肢末端發涼。此為厥陰證之血虛寒凝。氣血運行不暢不通則痛。「欲續其脈必益其血欲益其血必溫其經」。故不以四逆薑附回陽而以當歸四逆溫經散寒養血活絡為治。【二診】服上方肢痛減輕。原方續服四劑。【三診】患者可緩步而行疼痛大減。仍守原方加蘇葉克入血分散寒凝加防風克祛經絡之風邪。再服十劑。【四診】半月後疼痛基本消失神疲、頭暈顯著好轉.滑膩苔減。唯下肢稍有輕微麻木感時有微腫。寒邪雖衰濕阻經絡之象未全解上方酌加除濕之品以增強療效。囑其再服五劑。b處方b當歸克桂枝克白芍克木通克牛膝克茯苓克白朮克蒼朮克苡仁克炙甘草克一月後病基本治癒步履自如。年月日追訪:七年來病未復發今年已七十七歲身體尚好。【按語】以上厥陰骨痹、寒痹二例雖病情、病位不盡相同但主證皆因血虛寒鬱所致故皆以當歸四逆湯主之。《傷寒論》所載當歸四逆湯原主治「手足厥寒脈細欲絕者」。其病機在於血虛寒滯。由於血被寒邪凝滯之程度和部位不同則臨床見證各異。後世醫家對此多有發揮。範老在臨證中據《傷寒論》之學術思想及後賢經驗靈活運用於多種疾病常獲顯著療效。其辨證要點從主證看:一是少腹或腰、臀部以下發涼或四肢末端冷二是少腹、腰、臀以下疼痛包括陰器、睾丸、下肢筋骨、關節疼痛以及痛經等。除以上主證外還可能出現某些兼證。而脈象多細弱舌質常暗紅無澤或有淤斑苔灰白或膩或緊。以上諸證不必悉具皆可用之。h後記h目錄頁醫案整理小組的成員除執筆者外還有吳貴木、范開明、寧瑞盈和張秀琴同志。協助醫案整理工作的有程繼賢、劉元灼、劉元堃等同志。本書初稿承蒙印會河教授、戴佛延、鄧明仲、郭子光、陳治恒、陳潮祖副教授以及洪夢滸講師審閱並提出寶貴意見謹表示衷心地感謝
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