完整病历(模板)
姓名:XXX
民族:汉族
性别:男性
单位:……
年龄:岁
入院日期:
职业:工人
询问病史日期:
籍贯:贵州省
病史叙述者:患者本人
婚姻:已婚
可靠程度:可靠
□□主述:……
□□现病史:……遂来我院门诊就诊,门诊以“”收入我科。患者病后精神、睡眠、饮食可,大小便如常。
□□既往史:患者既往体健,否认“高血压”,“糖尿病”,“冠心病”等慢性病史,否认“肝炎”,“结核”及“伤寒”等传染病史,否认手术外伤史,无输血史,否认食物,药物过敏史,预防接种史不详。
□□□系统回顾:
□□□□呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、喀血史,无呼吸困难发绀史,无肺结核接触史。
□□□□循环系统:无心悸、胸痛、胸闷史。
□□□□消化系统:无恶心、呕吐现象,无反酸、嗳气,慢性腹痛史。
□□□□泌尿生殖系统:无排尿困难、尿频、尿急、尿痛。无血尿,无小便失禁。
□□□□造血系统:无鼻衄、牙龈出血,无接触放射性物质史,无头晕、乏力、皮下出血。
□□□□内分泌系统:无怕热、多汗、心悸。饮食正常,无性格和性的改变。
□□□□运动系统:无骨关节红、肿、痛,无外伤、骨折、脱臼史。
□□□□神经系统:无眩晕、头痛,无意识障碍,无惊厥、瘫痪、精神异常史。无失眠、耳鸣记忆力减退,无感觉失常。
□□个人史:出生于原籍,未到疫区,未接触过放射物质,吸烟…年,每日…支,饮酒…年,每日…ml,余无特殊不良嗜好。家庭同事关系和睦。
□□月经史:16
,2007年4月17日,无痛经。
□□婚育史:…岁结婚,现育有…子,爱人及子均体健。
□□家族史:家族中无遗传病及传染病史。
□□□父:80岁,健在。
□□□母:86岁,健在。
体格检查
□□T:36.7℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:120/80mHg
□□一般情况:发育正常,营养良好,自动体位,无病容,神志清楚。
□□皮肤:颜色正常,弹性好,无水肿、皮疹。皮下无结节,无出血,无蜘蛛痣。
□□淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕下,颈前,颈后,颌下,颏下,锁骨上窝,滑车上,腋窝,腹股沟,腘窝等全身浅
表
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淋巴结未扪及。
□□头部和头部器官:
□□□头颅:无畸形。
□□□头发:无脱发,浓密光泽,分布均匀。
□□□面部:两颊对称,表情自然,无浮肿。
□□□眼:
□□□□眉毛:无脱落。
□□□□眼睑:两侧无浮肿,无闭合障碍。
□□□□睫毛:无倒睫。
□□□□结膜:无充血及出血点。
□□□□巩膜:无黄染。
□□□□角膜:透明。
□□□□瞳孔:双侧等大等圆,对光反射灵敏。
□□□□视力:视力正常。
□□□□眼球:运动无障碍。
□□□耳:
□□□□耳廓外形;无畸形及压痛。
□□□□外耳道:无分泌物。
□□□□听力:正常。
□□□□乳突:无压痛。
□□□鼻:
□□□□外形:无畸形及鼻翼煽动。
□□□□鼻孔:通畅,无分泌物。
□□□□鼻中隔:无偏位及穿孔。
□□□□副鼻窦:额窦,筛窦,上颌窦无压痛。
□□□口腔:
□□□□呼气气味:无异味。
□□□□唇:颜色红润,无溃疡,口角无破裂。
□□□□口腔粘膜:无溃疡及出血点,无色素沉着。
□□□□腮腺管口:无红、肿、流脓。
□□□□牙龈:。无红、肿、流脓,无铅线。
□□□□牙齿:无龋齿、脱落、假牙。
□□□□舌:
□□□□□舌苔:薄白。
□□□□□舌色:红润。
□□□□□运动:自如,不偏位。
□□□□乳突:无肥大。
□□□□咽:无红、肿、分泌物,无溃疡。
□□□□扁桃体:无肿大,无假膜。
□□□□喉:无声嘶,无吞咽困难。
□□颈:
□□□活动度:活动自如。
□□□颈静脉:无怒张、搏动。
□□□甲状腺:无肿大。
□□□气管:正中位。
□□胸部:
□□□胸壁:无压痛,无皮下气肿,无浅表静脉曲张。
□□□乳房:无肿大、红肿、压痛。
□□□胸廓:两侧对称,无畸形。
□□肺:
□□□视诊:呼吸运动两侧对称。
□□□触诊:呼吸动度两侧相等,无语颤增强,无胸膜摩擦感。
□□□叩诊:正常清音区无浊音改变,肺下缘位于右锁中线第六肋间隙,腋中线第八肋间隙,肩胛线第十间隙;左侧锁中线第六间隙,腋中线第八肋间隙,肩胛线第十间隙。
□□□听诊:两侧肺未闻及干湿性啰音,肺泡呼吸音正常,无胸膜摩擦音。
□□心脏:
□□□视诊:心尖搏动位于左锁中线内侧第5肋间隙0.5cm处。
□□□触诊:心尖搏动位于左锁中线内侧第5肋间隙0.5cm处,无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
□□□叩诊:心脏相对浊音界如下表:
左锁中线距前正中线…cm
□□□听诊:心率: …次/分,律齐,第一心音无增强,各瓣膜未闻及心脏杂音,无心包摩擦音。
□□脉搏和血管:搏动有力,脉率…次/分,节律齐,无奇脉和脉搏短绌,无水冲脉。
□□腹部:
□□□视诊:无膨隆,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型蠕动波。
□□□触诊:
□□□□肝:肋下未扪及,
□□□□胆囊:肋下未扪及。
□□□□脾脏:肋下未扪及。
□□□□肾:未扪及,无输尿管压痛,肾区无叩痛。
□□□叩诊:移动性浊音(-)。
□□□听诊:肠鸣音4次/分。无血管杂音。
□□肛门及外生殖器:未查。
□□四肢脊柱:脊柱正常生理弯曲存在。四肢关节无红、肿、热、痛及活动障碍。
□□神经检查:膝反射存在,克氏征(—),布氏征(-),巴氏征,(-)
常规化验及辅助检查
□□血液:RBC 4.22T/L,HGB 120g/L,PLT 176.0g/L,WBC 8.22G/L, NEUT% 78.3%,LYMPH% 21.50%,EO% 6.80%,BASO% 0.40%。
□□尿液:黄色透明,尿蛋白(-),尿糖(-),白细胞0/μL,红细胞0/μL。
□□大便:褐色稀便,白细胞0/HP,红细胞0/HP。
□□辅助检查:胸部正位片未见明显异常
摘 要
□□患者XXX,男性,…岁,已婚,汉族,因“…………………”于2007年4月9日入院,病史自述,可靠。
□□…………………………………(现病史)
□□既往史:患者既往体健,否认“高血压”,“糖尿病”,“冠心病”等慢性病史,否认“肝炎”,“结核”及“伤寒”等传染病史,否认手术外伤史,无输血史,否认食物,药物过敏史,预防接种史不详。个人史,月经史,婚育史,家族史无特殊。
□□体格检查:T36.℃,P80次/分,R19次/分,BP120/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点、淤斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形,双瞳等圆等大,对光反射灵敏,耳鼻无特殊,唇红无发绀,咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,murphy’s(-),移动性浊音(-),双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。
□□常规化验及辅助检查:血液,尿液,大便结果无特殊。胸片未见明显异常,
初步诊断:
/石钊
2007-4-9