重症颅脑损伤患者的肠内营养和胃镜下经皮胃造瘘术

重症颅脑损伤患者的肠内营养和胃镜下经皮胃造瘘术 重症颅脑损伤患者的肠内营养和胃镜下经 皮胃造瘘术 第29卷第2期浙江大学(医学版) 2000牟JOURNAL0FZHEJIANGUNIVERSITY(MEDICAL~C1ENCES) Vo129No2 2000 3重症颅脑损伤患者的肠内营养 和胃镜下经皮胃造瘘术 ? 圭堡盎圭璺甘海鹏,高敏 (淅江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州310016) lS ^. 摘要:目的:介绍胃镜下经皮胃造瘿术(PEG)维持重症颅脑外伤患者肠内营养的临床应用.方 法:对17侧重症颅脑损伤患者,无法经口进食而需要肠道内营养者,行胃镜下妊皮胃造瘿术.结果: 经造瘘管饲后,惠者的营养状态明显改善.因原发疾病加重死亡3例.2倒出现造瘘局部感染,无其 他严重并发症.结论:对于需要长期营养支持的重症颅脑损伤患者.该方法是一种手术简捷,创伤 三兰:关键词:生盔;丑篮盐圭;亘兰旦查————/中图分类号:R656.61文献标识码:A文章编号:1008—9292(2000)02—00一 EnteralNutritionandPercutaneousEndoscopyGastrostomyinPatients withSevereHeadInjury LIQiang,ZHUXian—li,GANHaPpeng,etal(S/rRunRunShawHospital,CollegeofMedical& ence$?ZhejiangUniversity?Hangzhou310020,China) Abstract:Objective:Toelucidatethevalueofpercutaneousendo~opygastrostomy(PEG)underen— doscopyinpatientswithsevereheadinjury.Methods:Seventeenpatientswithsevereheadinjurywho needtobesupportedwithenteralnutritionhadundergonePEG.Results:Nutritionstatushad markedlyimprovedforthesurvivalpatients.Threecasesdiedduetotheinitialinsult.2hadredness andsecretionsatthePEGwoundandnoothercomplicationsofPEGwereobserved.Conclusion:For patientswithsevereheadinjurylongdur~ionofenteralnutritionsupportviaPEGarepreferable. Keywords:Enteralnutrition;Gastroscopy;Gastrostomy1Braininjuries 一 些颅脑外伤者,由于原发损伤严重,多有 合并损伤或并发症,致意识障碍持续时间较长, 甚至呈持续性植物状态.这些患者治疗康复时 期较长.且需长期营养支持.因这类患者的肠道 功能基本完好,故长期的肠外营养既不现实,又 不经济,保持良好的肠内营养,是这些患者康复 的重要因素之一?1].胃镜下经皮胃造瘘术 (PEG)操作简便,管饲安全方便,易于护理.我 科1997年以来已应用此术17例,报道如下. 1材料和方法 1.1病例1997年9月,1999年3月,共收 治重症颅脑损伤患者17例,男1l倒,女6例, 年龄2o,57岁.5例为弥漫性轴索损伤,持续 昏迷;12侧为硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤,术 后昏迷.17例患者术后昏迷时间均超过5天, 呈持续性植物状态者7例.患者在伤后第3,7 天进行PEG手术.术后开始接受肠内营养. 1.2手术方法患者平卧,适当使用镇静药物 后置八胃镜,在胃镜下对胃和十二指肠先行常 规检查;将胃镜视野对准胃体前壁.充气使胃壁 紧贴于腹壁,在腹壁上可见胃镜的投照光点;手 术者在腹壁上定位,并在胃镜下确认胃壁与腹 壁的贴附良好后,腹部常规消毒铺巾,对穿刺点 收稿日期:1999.04.08修回日期:1999—0529 作者简介:李强(1965),男,本科,主治医师,从事头颈外 科工作. 第2期李强等.重症颅脑损伤患者的晒内营养和胃镜下经皮胃造痿术 逐层局麻;经腹壁穿刺套管针入胃腔内,置入导 丝;胃镜操作者在胃镜下将导丝从胃内拉到口 连接于造瘘管上;手术者将导丝从腹壁拉 腔外, 出,造瘘管经口腔,食管进入胃内,其末端经腹 壁皮肤拉出;胃镜下检查造瘘管的胃内端位置 良好后,即在腹壁固定造瘘管末端,并连接好调 节开关和输注接头等,术毕. 1.3管饲管理术后12h即可经造瘘管喂饲 营养液造瘘管处皮肤每日以消毒液清洁管 饲方法,用量和消化功能观察与用鼻胃管者同. 2结果 本组17例手术顺利完成,平均手术时间 10rain.术后加强患者的营养支持,对原发疾病 进一步治疗后,6例重度营养不良患者情况明 显改善,5例中度营养不良和3例轻度营养不 良患者恢复正常.困原发疾病加重死亡3例,其 中严重脑挫裂伤1例,伤后第4天死于顽固性 颅内压增高;弥漫性轴索损伤2例,分别在伤后 第5天,第7天呼吸循环衰竭死亡.造瘘管局部 出现红肿和脓性分泌物2例,经局部换药治愈 12例术前有肺部感染,术后很快得到控制. 3讨论 PEG的适应症主要是:各种原因不能经口 进食,需要长期营养支持,而胃肠道功能未丧失 者口].肠内营养不仅为患者提供能量来源,且可 给胃肠道以机械刺激,诱导肠粘膜代谢增强,保 持和增加肠道及肝脏的血流量,避免肠道粘膜 萎缩,保持粘膜屏障和网状内皮系统的正常功 能,防止肠道内细菌和内毒素的易位.这类患者 的肠内营养支持是其康复的重要前提[4]. 长期留置鼻胃管,患者常不能耐受,且可导 致鼻,咽,食管等粘膜糜烂,出血.部分患者,在 康复治疗中,意识情况有所恢复,常自行拔出鼻 胃管,给治疗带来不便.而胃造瘘管不引起患者 不适,且患者的活动不受限制,有利于同时进行 积极的康复运动和体疗]. PEG的禁忌症主要有:胃粘膜发生病理改 变,胃壁与腹壁不能贴附,凝血机制障碍,腹膜 炎,急性胰腺炎,麻痹性肠梗阻;咽,食管狭窄置 入胃镜困难;或有食管静脉曲张,在置入胃镜时 可能引起出血者.对于有腹水,腹腔肿瘤,伤口 愈合不良以及既往有上消化道手术史的患者. 应慎行PEG.对于一些重症和(或)有严重合并 损伤,预后较差的患者,应谨慎酌情选用. 我们在伤后早期即开始进行营养支持,本 组病例均为处于昏迷状态者,故PEG均在气管 切开后进行,一则有利于置入胃镜,二则有利于 在手术中保持呼吸遭通畅. 在PEG手术后,对创口应密切观察,本组 2倒患者局部有感染及炎症反应,考虑为造瘘 管固定过紧,使局部血供差和分泌物引流不畅 所致.此外,在经过一段时间的营养治疗后,应 根据患者的腹壁增厚情况,适当调整造瘘管固 定片的松紧,以避免遣瘘管的胃内端进入粘膜 下的窦道中. 关于术后管饲,我们的体会是:术后6h须 经造瘘管注入庆大霉素8万u,术后12h即可 经造瘘管喂饲要素饮食,根据患者需要可持续 性注入或分次集中喂饲.管饲时输注量及速度 应严格按照胃排空的情况确定.在经口进食达 即可拔除造瘘管. 到基本正常后, 本组病例中,最长管饲时间达1o个月. PEG作为重症颅脑损伤患者维持营养治疗,是 一 种安全,有效,经济叉方便的方法,值得推广 应用 参考文献 [13RobertsPR,Nutritioninthehead—injuredpatiem[J]New Hariz.1995,3<3):506—517. [2Ral~aeckL.wrayNP,Pete~en.Long—mmOUtCOmes ofPatientsrecei~ngDeucsendc~copicgastrostomy tubes[J]GenlinerMed,1996,11(5)I2B'/一293. [3]SamSM,Gi~arryJ,ShannonR,eta1.Percutaneousendo- s?口gastrostotuF-~n?mpatieat~w【^ ica[dm.IrMedSd1993,162(11);4.50—451. [4]SacksGS,BrownRO,TeaseD}etalEarlynutritionsup- portmodifiesimmunefunctioninpatientssustaining?re headinjury[[]Patentee&EntNutr1995.19(5):387— 392. [I_GuttCN,Helds,Paoluc~iV,eta【Experien~swithper- cutaneousendoscopicgastrostomy[?.WorldJSurg, 1996.20(8):l006一l009. [责任编辑冯稼荪]