呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法
第一条为减轻参保人员医疗费个人负担,提高医疗保险服务效率,根据内蒙古自治区人民政府和中国人民保险集团股份有限公司签署的战略合作
协议
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、自治区人社厅《关于与中国人保健康内蒙古分公司合作开展补充医疗保险等有关事宜的通知》(内人社[20 1 0]75号)以及市人民政府有关我市开展补充医疗保险批示精神,制定本办法。
第二条本办法适用于参加本市镇职工基本医疗保险、住院统筹保险和大额医疗保险的人员。’
第三条城镇职工基本医疗补充保险(以下简称为大额补充医疗保险)参保办法、缴费
标准
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仍执行《呼和浩特市大额医疗保险暂行办法》(呼政发[2000]85号)有关规定。
第四条大额补充医疗保险由市人力资源和社会保障局负责组织实施,由市医疗保险管理中心、各旗县社保局和中国人民健康保险股份有限公司内蒙古分公司(以下简称人保健康)经办具体业务。
第五条人保健康本着“提高医疗保险待遇、方便参保患者就医结算”的原则,为参保人员提供大额补充医疗保险待遇。
第六条大额补充医疗保险的保费由市医疗保险管理中心和各旗县社保局从参保人员缴纳的大额医疗保险费中按一定额度代参保人员缴交到人保健康。
第七条参保人员在本市定点医疗机构住院就医和甲类特殊慢性病门诊治疗进入大额补充医疗保险时,继续持呼和浩特市城镇职工基本医
疗保险证历和社会保障卡在定点医疗机构就医,大额补充医疗保险费由人保健康直接与定点医疗机构结算;参保人员在外地医疗机构就医进入大额补充医疗保险的,符合大额补充医疗保险赔付范围的医疗费由参保人员与人保健康结算。
第八条参保人员大额补充医疗保险按以下比例赔付。
一、参保人员年度医疗费统筹基金支付在20000元至50000元之间的个人负担部分的医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充医疗保险赔付比例为50%,个人负担50%。
二、参保人员年度医疗费统筹基金支付在50000元至190000元之间的个人负担部分的医疗费和统筹基金支付超过190000元以上部分的医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充医疗保险赔付比例为95%,个人负担5%。
三、参保人员住院就医和甲类特殊慢性病门诊治疗在本条一、二款使用基本医疗保险规定范围外的诊疗项目和药品费用,大额补充医疗保险赔付比例为40%,个人负担60%。
四、大额补充医疗保险一个年度内最高赔付限额为12万元。
第九条人保健康城镇职工大额补充医疗保险经办业务与市医疗保险管理中心合署办公。参保人员在本市定点医疗机构就医,大额补充医疗保险赔付充分利用人保健康与市医疗保险管理中心医疗保险计算机信息管理系统,由人保健康委托定点医疗机构与参保人员直接赔付结算,人保健康再与定点医疗机构结算。
第十条人保健康有责任配合市医疗保险管理中心和各旗县社保局对定点医疗机构参保人员就医情况和医疗费赔付结算情况进行监督、检查。
第十一条市医疗保险管理中心和各旗县社保局与人保健康双方签订相应的义务、责任、大额补充医疗保险费拨付、医疗服务管理、费用理赔结算、违约违规处理等方面的协议。
第十二条市医疗保险管理中心和各旗县社保局要根据大额医疗保险统筹基金承受能力认真测算投保费额、待遇水平,通过双方协议确保基金的使用效率,减少浪费。
第十三条人保健康严格执行国家、自治区财务规章
制度
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、按协议保障参保人员合法权益,加强对大额补充医疗保险费用支出管理。
第十四条本办法从2012年1月1日起执行。
第十五条市劳动和社会保障局2011年1月19日印发的《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》废止。
浙公网安备 33021202002483