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004学生家访记录表学生家访记录表调查人员: 陪同调查者: 调查时间: 姓名性别出生年月民族学校班级学校地址邮编家庭情况详细地址邮政编码单亲病故离异家庭人口数基本情况双亲父母双亡外出打工情况(打工地点:健康状况(详细青海本地、外地(外地要填姓名关系年龄职业/所在学校病情、看病花费写哪里)、打工天数、打工工等) 种、打工收入) 病种外地本地患病年限工种:瓦工木工搬运工花费天数收入备注备注病种外地本地患病年限工种:瓦工木工搬运工家庭花费天数成员收入备注情况备注 (共同生活的所有家庭成员) 1 家庭基本情况 (住房情况、财产状况、耕地/草地面积、牲畜和电器等) 家庭经济收入及主要来源家庭经济支出学习情况与受资助情况交费及就学情况(已经失学杂费用学、即将失学或濒临失学) 是否享受其他资助曾获何种奖励性格:开朗内向忧郁沉着学习情况(具体科目的成成绩:名列前茅中等一般绩、综合评价及其他学习综合评价理想:无有方面的情况、特长等) 特长:无有是否需要帮是否住校是否助生活费以下内容在资助确认书中公布家长通信联系方式学生本人的通信联系方式班主任姓名及联系方式姓名: 电话: 家长和学生本人授权书学生本人及家长均同意将以上信息及学生本人所写自述和义工所写调查报告、照片在有关网站上公开，并同意将以上信息提供给已经确认资助的热心人士。我们承诺只把这些资料只用于申请资助。家长签字: 学生签字: 调查员签字: 2

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