妇科住院病历

妇科住院病历 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:职员 籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病?型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环. 家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史. 体格检查 一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情自然,自主体位,查体合作. 皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大. 头部器官: 头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛. 眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在. 耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛. 鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛. 口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁 桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物. 颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大. 胸部: 胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块. 肺脏: 视诊:两侧呼吸运动对称. 触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称. 叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋 间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右). 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称. 心脏: 视诊:心前区无隆起或凹陷. 触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感. 叩诊: 心浊音界如下 右(cm) 肋间 左(cm) 2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5 V 8 左锁骨中线距前正中线为8.5cm. 心界叩诊正常. 听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音. 周围血管征:(-) 腹部: 视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波. 触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水 音. 叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-). 听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音. 脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活 动受限. 神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-). 妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块. 化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(?),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(?); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤. 病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-). 初步诊断: 子宫多发肌瘤 宫内节育器 高血压 糖尿病 签名------ 首次病程记录 一,病例特点: 中年女性,慢性发病. 主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史. 体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-). 超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-). 二.诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果. 宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理. 妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检 查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外. 宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立. 高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立. 糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确. 三,检查 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1,完善术前化验,复查血色素,血糖. 2,监测血压变化. 3,彩超. 4,治疗计划: 1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压. 2,择期行全子宫切除术. 3,计划住院日期:10天. 请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗. 签名:上级医师/ 主管住院医师 二. 异位妊娠住院志 姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员 入院日期:2001-11-12 主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周. 现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 :内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史. 个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏. 月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕. 家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史. 体检:T36.5? P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-). 妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显. 化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区. 初步诊断:左输卵管妊娠 签名 首次病程记录 一.病例特点: 1.青年女性,急性起病. 2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院. 3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显. 4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区. 二,诊断及鉴别诊断: 1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。 2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大. 3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断. 4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠 依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除. 5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断. 三,检查计划: 1.监测血HCG. 2.监测B超. 3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图. 四,治疗计划: 1.予以清宫术,除外宫内孕. 2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗. 3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术. 五,计划住院日期:10天. 请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查. 签名:上级医师 / 主管医师