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转科记录.doc

转科记录

死亡日记副本
2019-06-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《转科记录doc》,可适用于医药卫生领域

东莞港湾医院病历记录单姓名席大荣性别男年龄岁科别外三病区床号床住院号:转入记录患者席大荣,男,岁,工人,因“高处坠落摔伤头面部及四肢多处分钟”于:收入ICU进一步治疗。入院情况:神志清楚,强迫体位,GCS评分分,双侧瞳孔等大等圆,直径约mm,对光反射灵敏。左侧眶周瘀青、肿胀,呈“熊猫眼”状,球结膜明显充血。左颜面部软组织青紫肿胀,以左颧弓部及下颌部为明显,局部压痛,未及骨擦感,下颌关节活动尚可。左侧外耳道及双侧鼻腔可见少许淡红色液体流出,口唇红润。左腕部见散在皮肤擦伤痕,明显畸形、肿胀,可触及骨擦感,左腕关节活动受限,末梢血运可,感觉尚可。右腕部掌侧可见一长约cm伤口,深及骨质,活动性出血,右腕关节明显畸形、肿胀,可触及骨擦感,右腕关节活动受限,末梢血运可,感觉减退。骨盆挤压、分离试验阴性。左大腿上段肿胀,明显触痛,左下肢活动受限,下肢纵向叩击痛阳性,末梢血运可,感觉正常。各生理反射存在,左侧巴宾斯基征阳性。入院检查:头颅MRI示:左侧顶枕部硬膜下少许血肿,左侧颜面部肿胀,考虑蛛网膜下腔出血,局部性脑萎缩慢性副鼻窦炎。双侧腕关节正侧位片、腰椎正侧位片、骨盆正位片、头颅正侧位片示左侧桡骨骨折右侧桡骨远端骨折,尺骨茎突骨折,舟状骨骨折,左股骨颈大小转子粗隆间骨折腰椎骨质未见异常,骨盆未见骨、关节病变,头颅正侧位片未见异常。双侧胸腔、腹腔B超未见明显异常。入院诊断:一开放性颅脑损伤:前颅窝底骨折,脑脊液鼻漏、耳漏(左侧),蛛网膜下腔出血,左顶部硬膜下血肿(少量),二左颜面部软组织挫伤,三四肢多发性骨折:左侧桡骨骨折,右腕部皮肤裂伤并桡骨远端骨折、尺骨茎突骨折、舟状骨骨折,左股骨颈大小转子粗隆间骨折。诊疗经过:入院后给予预防感染、抗破、止血、脱水、消肿及护胃对症支持治疗清创缝合伤口,双侧前臂肢具及石膏托外固定,左下肢皮牵引等综合治疗。于:在手术室全麻下行左股骨、右桡骨远端及舟状骨切开复位内定术,术中顺利,术毕送ICU强化治疗。目前情况:患者未诉任何特殊不适。生命体征平稳,神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹()。上侧石膏固定牢固,指端颜色红润,感觉灵敏。左下肢伤口引流管已经拔出。趾端足背动脉搏动有力,趾端感觉灵敏。目前诊断:一四肢多发性骨折:左侧桡远端骨折,右桡骨远端开放性骨折伴尺骨茎突骨折、右手舟状骨骨折,左股骨粗隆间骨折。二左颜面部软组织挫伤,三开放性颅脑损伤:前颅窝底骨折,脑脊液鼻漏、耳漏(左侧),蛛网膜下腔出血,左顶部硬膜下血肿(少量)。诊疗计划:继续给予预防感染、止血、营养神经以及对症支持治疗姓名席大荣性别男年龄岁科别外三病区床号床住院号据复查X片进一步调整骨折伤口换药,促进骨折愈合防止褥疮,口腔护理,加强患肢功能练习请示上级指导进一步治疗。医师::张义生主任医师查房记录张义生主任医师查看病人,汇报病史如下:患者席大荣,男,岁,工人,因“高处坠落摔伤头面部及四肢多处分钟”于:收入ICU进一步治疗。病情好转后于:转入我科治疗。查体见:生命体征平稳,神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹()。上侧石膏固定牢固,指端颜色红润,感觉灵敏。左下肢伤口引流管已经拔出。趾端足背动脉搏动有力,趾端感觉灵敏。本院MRI、X片示:左手桡骨远端骨折复位术后对位稍差,右手桡骨远端、左股股粗隆间骨折术后对位、对线尚可。颅内未见明显加重迹象。张义生主任医师查看病人后示:男性中年患者,外伤史明确,诊断明确。术后复查X片:左手桡骨远端掌倾角变被倾,再次局麻下行“手法复位”。恢复掌倾角,防止背侧不稳。继续预防感染、止血、对症支持治疗不变。密切观察病情变化。:会诊记录今日查房,患者自诉近日出现眼花、复视、耳鸣。请外一科王东军主任医师、五官科孙亚芬副主任医师会诊:查看病人后示:双眼淤血,右眼结膜充血,双侧瞳孔等大等园,光反射灵敏。视物模糊。鼓膜未查清。颈软,心肺腹()。王东军主任医师查看病人后示:给予神经营养药物治疗,请五官科会诊孙亚芬副主任医师查看病人后示:给予妥布霉素眼药水、重组碱性纤维细胞生长因子眼药水滴眼,适时行眼底、视力检查。:林石荣主治医师查房记录患者未诉任何特殊不适,头晕、头痛消失。体查:生命征平稳,心肺腹未见异常。左上肢复查X片示:左桡骨远端骨折对位、对线良好。掌倾角完全恢复。林石荣主治医师查看病人后示:患者一般情况良好,头晕、头痛完全消失,近日减量甘露醇脱水治疗。其余治疗继续不变。密切观察病人病情变化。姓名席大荣性别男年龄岁科别外三病区床号床住院号:患者一般情况好,无诉伤口疼痛,精神饮食好,大便未解,小便导尿。腰部伤口未见明显渗出。今日静脉镇痛结束,病人自诉有尿感,今日拔出导尿。术后三日,未见明显出血,今日停用止血药物。改甘露醇次日,地米毫克日。同时嘱患者家属每小时翻身一次,防止褥疮发生,翻身时保持腰、背、臀部处于同一平面。:患者一般情况好,未诉伤口疼痛。睡眠、饮食可,小便正常。大便未解。近日复查X片示:腰椎体高度恢复近,脱位完全矫正。内固定位置、长短合适。左侧腰椎弓根螺钉水平角大,但螺钉经椎弓根水平至腰椎体中央。查体见:生命体征平稳,腹部压痛消失,肠鸣音正常。告知患者今日起普通饮食,多进食易消化,高纤维素食物。改一级护理为二级护理。其余治疗不变。:林石荣主治医师查房记录今日查房,患者未诉任何特殊不是。睡眠、饮食可,小便正常。大便未解。伤口换药,见手术切口边缘皮肤颜色红润,未见红肿渗出等感染迹象。双下肢肌力在级之间。提睾反射正常。生理反射存在,病理反射未及。今日已经相继停用抗生素、甘露醇、地米等药物治疗。林石荣主治医师查看病人后示:患者一般情况好,双下肢肌力较术前明显改善,治疗效果明显。患者腰椎体通过手术获得稳定,但是胸、腰、、、均有不同程度不骨折,存在潜在不稳定因素。建议患者行胸腰支具辅助固定。:张义生主任医师查房记录者一般情况好,未诉伤口疼痛。睡眠、饮食可,小便正常。大便未解。近日复查X片示:腰椎体高度恢复近,脱位完全矫正。内固定位置、长短合适。左侧腰椎弓根螺钉水平角大,但螺钉经椎弓根水平至腰椎体中央。查体见:生命体征平稳,腹部压痛消失,肠鸣音正常。告知患者今日起普通饮食,多进食易消化,高纤维素食物。一级护理改为二级护理。其余治疗不变。:今日查房,患者一般情况好,未诉任何不适。睡眠、饮食可,大小便正常。查体见:双下肢肌力级,感觉灵敏。鞍区、肛周感觉灵敏,提睾、肛门反射正常。伤口换药,未见红肿、渗出等姓名席大荣性别男年龄岁科别外三病区床号床住院号感染迹象。伤口愈合好,拆除所有缝线。无菌敷料包扎固定。瞩病人加强四肢功能练习,防止日后功能障碍。:林石荣主治医师查房记录患者睡眠、饮食好,大、小便正常。近日定制胸腰支具,瞩病人全天持续支具固定。但患者自诉夜间佩戴支具难以入睡,自行拆除。查体见腰背部伤口级双下肢肌力、感觉无变化。林石荣主治医师查看病人后示:患者一般情况好,双下肢肌力完全恢复正常。治疗效果明显。腰椎体虽然已经行内固定,但是其余腰椎及胸均有附件骨折,潜在脊柱不稳,支具辅助固定治疗尤其重要。可穿相对较厚内衣,逐步适应持续固定。若自行拆除支具,出现任何后果病人自己负责。今日复查X片。:张义生主任医师查房记录患者一般情况好,未诉伤口疼痛。睡眠、饮食可,大、小便均正常。昨日复查X片示:腰椎体内固定位置无变化,左足未见明显骨折迹象。病人签字拒绝复查血常规、肝肾功能等实验室检查检查。病人要求今日出院。张义生主任医师查看病人后示:伤口愈合好,双下肢肌力、感觉均正常。病理反射未引出。可出院休养。瞩患者全休月,年内严禁负重持续胸腰支具固定月术后周可逐步半卧床,月可逐步下地活动,具体以复查X片为准每月骨科门诊复查次术后月取出内固定,具体时间以复查为准加强功能练习,防止肌肉萎缩。

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