第四章 消化系统疾病病人的护理

第四章    消化系统疾病病人的护理 第一节  概述 ★壁细胞分泌盐酸和内因子 第二节    消化系统疾病病人常见症状体征的护理 一、 恶心与呕吐 ★护理措施： 1、有体液不足的危险 1）失水征象监测：①生命体征    ②准确测量和记录每天的出入量 2）呕吐的观察 3）积极补充水分和电解质 2、活动无耐力 1）生活护理：协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助其侧卧，头偏向一侧。 更换污染衣被，开窗通风。 2）安全的护理：避免直立性低血压 3、焦虑 1）心理疏导：耐心解答问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 2）应用放松技术：深呼吸法、交谈、听音乐 3）关心病人 二、腹痛 护理措施： 1、疼痛：腹痛 1）腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位；腹痛特点的变化，警惕并发症的出现 2）缓解疼痛：①药物止痛    ②物理止痛：冷热疗法    ③经皮神经电刺激疗法 ④针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位选择针疗穴位 3）用药护理：★急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药物 4）生活护理 2、焦虑 1）建立信赖关系    2）尊重患者对疼痛的反应    3）减轻心理压力    4）分散注意力 三、腹泻 护理措施： 1、 病情观察：排便情况、伴随症状 2、 饮食护理 3、 活动与休息 4、 用药护理：病因治疗为主 5、 肛周皮肤护理 6、 心理护理 四、黄疸 胆红素正常值：1.7~17.1μmol/L 胆红素＜34.2μmol/L时，称隐性黄疸 ★胆红素＞34.2μmol/L时，临床出现黄疸 第三节  胃炎 一、 急性胃炎（★中性白细胞为主） （一）病因与发病机制 1、药物：非甾体类抗炎药、某些抗肿瘤药 2、急性应激：大面积烧伤、大手术和休克：★1）烧伤所致者称Curling溃疡 ★2）中枢神经系统病变所致者称Cushing溃疡 3、乙醇 （二）临床表现 大多无明显症状。急性糜烂出血性胃炎病人多表现为突发呕血和（或）黑便 二、慢性胃炎（★以淋巴细胞、浆细胞为主） （一）病因与发病机制 ★1、Hp感染：最主要的病因。鞭毛、黏附素、尿素酶 2、饮食和环境因素 3、自身免疫 4、理化因素：烈酒、十二指肠反流 （二）临床表现 大多无明显症状。部分有饱胀、消化不良的表现。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛 （恶性贫血） （三）诊断要点 1、胃镜    2、Hp检测    3、胃黏膜活组织病理学检查 （四）护理措施 1、疼痛 休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息 2、营养失调 饮食治疗的原则：少量多餐、定时进餐、易消化的饮食为原则 第四节  消化性溃疡 消化性溃疡——主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡（要点：★溃疡——黏膜缺损） 一、 病因与发病机制 ★（一）发病机制 1、胃溃疡（GU）侧重于保护因素削弱 胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复因素包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。 2、十二指肠溃疡（DU）侧重于侵袭因素加强 对胃、十二指肠有损伤的侵袭因素包括胃酸和胃蛋白酶的消化作用、Hp感染、非甾体类抗炎药（NSAID）、胆盐、胰酶、乙醇等。 ★胃酸、胃蛋白酶为主要侵袭性因素 ★Hp和NSAID是损害胃黏膜屏障、导致消化性溃疡的最常见的病因 （二）病因 1、Hp感染：是消化性溃疡的主要病因 2、NSAID 3、胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成 4、其他：1）吸烟    2）遗传因素    3）胃十二指肠运动异常    4）应激 ★二、病理 DU多发生在球部；GU多发生在胃角和胃窦小弯 ★三、临床表现 ★多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性上腹痛的特点 1、症状 1）腹痛：上腹部疼痛是本病的主要症状。可为隐痛、灼痛、胀痛 ★①节律性（对诊断有帮助的病史） DU：疼痛—进食—缓解    GU：进餐—疼痛—缓解 ②周期性：多于秋冬或冬春之交发作，发作和缓解交替 2）其他：反酸、嗳气、恶心、呕吐、失眠、多汗 2、体征：上腹部固定而局限的轻压痛 3、特殊类型的消化性溃疡 1）无症状性溃疡    2）老年人消化性溃疡    3）复合性溃疡 4）幽门管溃疡      5）球后溃疡            6）难治溃疡 ★4、并发症 1）出血：最常见 ①表现：黑便、呕血 ②处理：a.禁食    b.迅速补血并补充血容量    c.密切观察病情    d.维持VS平稳 2）穿孔 ①表现：a.剧烈刀割样疼痛    b.急性弥漫性腹膜炎    c.穿透性溃疡——局限性腹膜炎 ②处理：禁食；按急腹症处理 3）梗阻 ①原因：a.急性梗阻：水肿、幽门部痉挛 b.慢性梗阻：瘢痕收缩而呈持久性 ②症状：呕吐。呕吐物为酸腐味的宿食，大量呕吐后疼痛可缓解 ③体征：上腹部空腹振水音、胃肠蠕动波以及空腹抽出胃液量＞200ml是幽门梗阻的特征性表现 ④处理：a.禁食，胃肠减压 b.维持水、电解质平衡 c.禁用抗胆碱能药 4）癌变：GU癌变率在1%以下，DU则极少见。 长期GU病史，年龄在45岁以上，大便潜血试验持续阳性者，怀疑癌变 5、GU和DU的区别 鉴别点 GU DU 时间 进食后0.5~1h，至下次进餐前消失。 极少发生夜间痛 进食后3~4h，至下餐后缓解。 常有午夜疼痛 部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或偏右 性质 烧灼感或痉挛感 饥饿感或烧灼感 规律 进餐—疼痛—缓解 疼痛—进食—缓解       ★四、辅助检查 1、胃镜：确诊消化性溃疡的首选检查方法 2、X线钡餐检查：龛影，有确诊价值 3、Hp检测：快速尿素酶测定、13C或14C尿素呼气试验 4、粪便隐血试验 5、胃液 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ★五、诊断要点 根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。 但确诊需根据胃镜和X线钡餐检查结果 ★六、治疗要点 治疗的目的在于消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症 1、降低胃酸 1）H2受体拮抗剂（H2RA）：西咪替丁、雷尼替丁（进餐时与食物同服或睡前服） 不良反应：乏力、腹泻、粒细胞↓、皮疹、男性病人轻度乳房发育 2）质子泵抑制剂：口服1次/天，副作用少。如，洛赛克 3）碱性药物 4）抗胆碱能药物 2、保护胃粘膜 ★常用的胃粘膜保护剂（硫酸铝、枸橼酸铋钾（CBS）、前列腺素类药物）餐前服药 3、根除Hp：目前推荐以PPI或胶体铋剂为基础加上二种抗生素的三联治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 注意点：1）联合正规用药，防复发 2）药物不良反应的观察处理 ★4、促进胃动力：餐前服药 ★七、护理措施 1、休息 1）保持情绪稳定，避免过度紧张与焦虑 2）嘱其卧床休息几天至1~2周 3）必要时给予镇静剂 4）生活要有规律，注意劳逸结合 5）避免诱发因素 2、饮食 1）定时定量 2）少食多餐，每天进餐4~5次 3）细嚼慢咽 4）选择营养丰富、易消化的食物 5）选择低脂、适量蛋白质和面食为主及刺激性小的食物 3、病情观察 1）生命体征 2）疼痛：部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状、诱发因素 3）处理效果及用药反应 4）并发症 4、对症护理 1）指导病人预防饥饿感 2）如有剧烈疼痛，可能会有急性腹膜炎，应立即到医院就诊 3）疼痛：热敷、针灸 5、用药护理 1）抗酸药：①应在饭后1h和睡前服用。 ②片剂应嚼服，乳剂应摇匀。 ③避免与奶制品同时服用 ④酸性的食物及饮料不宜与抗酸药同服 ⑤Al（OH）3凝胶能引起磷缺乏症 2）H2RA：餐中或餐后即刻服用 3）质子泵抑制剂：可引起头晕 4）铋剂：餐前服 第五节  炎症性肠炎 一、 溃疡性结肠炎 ★（一）病理 ★病变主要位于直肠和结肠。早期黏膜呈弥漫性炎症反应，可见水肿、充血、灶性出血，大量中 性粒细胞在肠腺隐窝底部聚集，形成小的隐窝脓肿。当隐窝脓肿融合破溃，黏膜即出现浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。由于溃疡愈合形成瘢痕，使结肠变形缩短，结肠袋消失，肠腔狭窄。少数病人 有结肠癌变。 ★（二）临床表现：起病缓、病程长，发作期与缓解期交替 1、症状 1）消化系统症状：腹泻、腹痛、里急后重。 ①腹泻：黏液血便是本病活动期的重要表现。 原因：a.炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍 b.结肠运动功能失常 c.粪便中的黏液或黏液脓血，为炎症渗出和黏膜糜烂及溃疡所致 特点：a.排便次数和便血程度可反应病情程度 b.粪质亦与病情轻重有关 ②腹痛：轻者或缓解期病人多无腹痛或仅有腹部不适。有疼痛—便意—缓解的规律。 中毒性巨结肠腹痛持续且剧烈 ③其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 2）全身表现：病人活动期有低热或中等度发热。高热多提示有并发症或急性暴发型。 重症病人可出现衰弱、消瘦、贫血、低清蛋白血症、水和电解质紊乱等表现。 3）肠外表现：结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎 2、体征：轻者仅有右下腹轻压痛、痉挛的降结肠和乙状结肠。重者常有明显的腹部压痛和鼓肠。 若有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱时应注意中毒性巨结肠和肠穿孔等并发症 ▲3、并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、肠穿孔、肠梗阻 4、临床分型 1）根据病程经过分型： ①初发型：无既往史的首次发作 ②慢性复发型：最多见。发作期与缓解期交替 ③慢性持续型：症状持续 ④急性爆发型：病情严重、全身毒血症状明显 2）根据病情程度分型： ①轻型：腹泻＜4次/d，便血轻或无，无发热、脉速，贫血轻或无，血沉正常 ②重型：腹泻＞6次/d，T＞37.7℃且持续2天以上，P＞90次/min，有明显黏液脓血便，血沉加快，血红蛋白下降 ③中型：介于轻型和重型之间 3）根据病变范围分型：直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、全结肠炎以及区域性结肠炎 4）根据病期分型：活动期和缓解期 ★（三）诊断方法 1、血液检查 2、粪便检查：显微镜检红细胞和脓细胞。急性发作期可见巨噬细胞。 ★粪便病原学检查的目的是排除感染性结肠炎 （四）治疗要点：控制急性发作、缓解病情、减少复发、预防并发症 ★1、氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。 活动期4g/d，病情缓解后改为2g/d，维持1~2年 ★2、糖皮质激素：重型及急性爆发型病人，不超过6~8周 3、免疫抑制剂：对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例 4、手术治疗 适应证：1）肠穿孔、中毒性巨结肠、结肠癌 2）内科治疗无效者 3）慢性患者：失去劳动力或药物不良反应明显者 ★（五）护理措施 1、腹泻 1）用药护理：遵医嘱给予SASP、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗。以控制病情，使腹痛缓解。注意药物的疗效及不良反应：如用SASP时，可出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再障等。应嘱病人餐后服药，服药期间定期复查血象；应用糖皮质激素者，不可随意停药，防止反跳现象；应用硫唑嘌呤可出现骨髓抑制的表现，应注意监测白细胞计数 2）饮食护理：食用质软、易消化、少纤维素又富含营养，有足够热量的食物，以利于吸收，减轻对肠粘膜的刺激并供给足够的能量。急性发作期进流质或半流质饮食 3）减轻心理压力 4）预防和护理并发症 2、疼痛 1）饮食：三高二低（三高：高糖、高蛋白、高维生素；二低：低脂、低渣） 2）避免诱因：忌牛奶、防感染及情绪紧张 3）慎用解痉药：以防中毒性巨结肠 二、克罗恩病 ★克罗恩病是一种慢性炎性干酪样肉芽肿性病变。呈节段性或跳跃式分布。临床表现以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。 （一）临床表现：复发倾向、少数急性起病 1、消化系统症状 1）腹痛：最常见。★多位于右下腹或脐周。痉挛性阵痛伴肠鸣音，餐后加重，排便或排气后缓解。若腹痛持续，则提示出现并发症 2）腹泻：早期间歇性；后期持续性。粪便糊状，无脓血和黏液。 病变累及直肠者，可有黏液血便和里急后重。 3）腹部肿块 4）瘘管（内外）形成：是其临床特征之一 5）肛门直肠周围病变：可首发 2、全身表现 1）发热：可首发。与炎症活动及继发感染有关。呈间歇性低热或中度热 2）营养障碍：消瘦、贫血、低清蛋白血症和维生素缺乏等 3、肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、口腔粘膜溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜睫状体炎 ★4、并发症：肠梗阻（★最常见）、腹腔内脓肿、吸收不良综合征、穿孔、癌变、大出血 ★（二）治疗要点：控制病情、维持缓解、减少复发、预防并发症 1、饮食治疗 2、对症治疗：1）氨基水杨酸制剂      2）糖皮质激素：药量要足、疗程偏长、因人维持 3）免疫抑制剂          4）抗菌药物 第六节  肝硬化 一、 病因与发病机制 （一）病因 1、病毒性肝炎：我国的主要病因    2、酒精中毒      3、药物或化学毒物 4、胆汁淤积      5、循环障碍    6、代谢性疾病    7、营养失调 8、免疫紊乱      9、血吸虫病    10、病因不明 ★（二）病理变化的特征 细胞变性坏死、结节性再生，结缔组织增生，假小叶形成（典型、特异性） 二、临床表现 （一）代偿期 1、症状：1）症状轻。乏力、食欲不振。 2）无特异性。恶心、腹胀、腹泻 2、体征：肝和脾轻至重度肿大 3、间歇性发作 （二）失代偿期：肝功能减退和门脉高压的表现 1、肝功能减退的临床表现 1）全身症状：乏力、消瘦、肝病面容 2）消化道症状：食欲减退（最常见）、腹胀、腹泻 3）出血倾向和贫血：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加、营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道出血 4）内分泌失调 ★①雌激素增多 ★a.蜘蛛痣：以小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。 主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域 b.肝掌：手掌大小鱼际和指端腹侧部位皮肤发红 c.皮肤色素沉着 ②雌激素与雄激素比例失调 a.男：性欲减退、睾丸萎缩 b.女：月经失调、闭经、不孕 ③醛固酮和抗利尿激素增多：尿少、水肿，并促进腹水形成 ★2、门静脉高压的临床表现：脾大、侧枝循环的建立和开放、腹水 1）脾大、脾功能亢进 2）侧枝循环的建立和开放 ①食管下段和胃底静脉曲张：呕血、黑便、休克、上消化道出血（死因） ②腹壁静脉曲张 ③痔核形成：直肠上静脉扩张引起便血 3）腹水：最显著。脐疝、呼吸困难、肝性胸水 腹水形成的主要因素： ①门静脉压力增高：达到300mmH2O以上    ②低清蛋白血症：血浆清蛋白＜30g/L ③肝淋巴液生成过多                        ④抗利尿激素分泌过多 ⑤继发性醛固酮增多                        ⑥肾脏因素：有效循环血容量不足 3、肝脏情况 早期：肝脏增大、平滑、中等硬    晚期：肝脏缩小、结节状、坚硬 ★（三）并发症 1、上消化道出血：最常见。突然大量的呕血和黑便。常导致出血性休克或诱发肝性脑病。 死亡率很高 2、感染 原因：1）免疫力低下 2）疾病：肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症、自发性细菌性腹膜炎 自发性腹膜炎——指腹腔内无脏器穿孔的急性腹膜细菌性感染 3、肝性脑病：最严重。最常见的死亡原因 4、原发性肝癌：肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水增多且为血性，肝表面发生肿块 5、功能性肾衰竭（肝肾综合征）：少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠， 但肾脏无明显器质性损害 6、电解质和酸碱平衡紊乱 1）低钠血症 原因：①摄入不足  ②大量利尿  ③大量放腹水  ④抗利尿激素增多 2）低钾低氯血症和代谢性碱中毒 原因：①呕吐、腹泻  ②长期利尿或高渗葡萄糖液  ③继发性醛固酮增多  ④摄入不足 ★7、肝肺综合征：严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症 三、辅助检查 1、血常规 2、尿液检查：失代偿期可有蛋白尿、血尿和管型尿。胆红素、尿胆原增加 3、肝功能检查：代偿期正常或轻度异常。失代偿期谷丙转氨酶（ALT）增高较显著。 但肝细胞严重坏死时，谷草转氨酶（AST）活力常高于ALT 4、免疫功能检查 ★5、腹水检查：一般为漏出液 6、X线：虫蚀样缺损 7、CT：腹水 8、腹腔镜检查：可直接观察肝脾情况。活组织送检，可明确诊断 ★四、治疗要点 1、一般治疗 1）休息：代偿期适当减轻运动 2）饮食：①高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。避免进食粗糙、坚硬食物。禁酒 ②腹水：少盐或无盐 ③禁用损害肝脏药物 ④肝功能严重损害或有肝性脑病先兆：限制或禁蛋白饮食 3）药物治疗：代偿期可应用维生素和消化酶。 4）支持治疗：失代偿期 ★2、治疗腹水 ★1）体位：半卧位，减轻呼吸困难 ★2）限制水、钠的摄入：钠：1.2~2g/d；水：1000ml/d 3）利尿剂：体重下降＜0.5kg/d 4）腹腔穿刺放液：每次排放腹水4~6L 5）提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次 6）腹水浓缩回输 7）减少腹水生成和增加其去路 3、手术治疗：分流、断流术、脾切除等 ★五、护理诊断与护理措施 1、营养失调：低于机体需要量 饮食护理：1）高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。避免进食粗糙、坚硬食物。禁酒 2）腹水：少盐或无盐 3）禁用损害肝脏药物 4）肝功能严重损害或有肝性脑病先兆：限制或禁蛋白饮食 5）避免损伤曲张静脉 2、体液过多 腹水的护理：1）休息 ★2）体位：平卧位。大量腹水者卧床时可取半卧位，有利于减轻呼吸困难 3）避免腹内压骤增 4）限制水、钠摄入 5）用药护理 6）病情监测 7）腹腔穿刺放腹水的护理 第七节  肝性脑病 ★肝性脑病——是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 ★主要临床表现：意识障碍、行为异常、昏迷 一、病因与发病机制 ★（一）病因：肝炎后肝硬化是引起肝性脑病最常见的原因 ★（二）诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染和低血糖、外科手术等 ★（三）发病机制：肝细胞功能衰竭，侧枝循环形成 1、氨中毒学说：是肝性脑病的重要发病机制 1）血氨主要来自于肠道 2）血氨增高主要是由于氨的生成过多和（或）代谢清除减少所致 ①摄入过多含氮食物    ②低钾性碱中度    ③低血容量和缺氧    ④消化道出血 ⑤便秘                ⑥感染            ⑦低血糖            ⑧其他 2、假神经递质 3、г-氨基丁酸学说 4、色氨酸 5、锰的毒性 ★二、临床表现 一期：轻度性格改变和行为异常。记忆力下降，学习、定向障碍 二期：意识错乱、睡眠障碍、行为异常 三期：昏睡、精神错乱、易怒、易躁 四期：神智完全丧失、不能唤醒 ★三、诊断要点 1、严重的肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环 2、精神紊乱、昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功能损害或血氨升高 5、扑翼样震颤和脑电图改变 ★四、治疗要点 1、清除诱因 2、减少肠内毒物的生成和吸收：1）饮食：禁食蛋白质 2）灌肠或导泻：乳果糖 3）抑制肠道细菌生长：新霉素、甲硝唑 3、促进有毒物质的代谢清除： 1）★降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 2）GABA/BZ复合受体拮抗药 3）人工肝 4、对症治疗：1）纠正水、电解质和酸碱平衡 2）保护脑细胞功能 3）保持呼吸道通畅 4）防治脑水肿 5、肝移植 ★适应证：终末肝功能衰竭、对药物或手术治疗无效 ★五、护理诊断及护理措施 1、意识障碍 1）严密观察病情变化：①注意早期征象 ②加强生命体征的监测并作记录 ③定期复查肝、肾功能和电解质 2）加强临床护理：①训练定向力 ②注意病人安全：床栏、约束带 ③尊重病人 3）去除和避免诱发因素：①慎用镇静药、麻醉药等 ②保持粪便通畅 ③注意水、电解质平衡 4）合理饮食：①昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食 ②清醒：逐渐恢复蛋白质饮食 5）用药护理：①服用新霉素不宜超过1个月 ②应用精氨酸时，滴速不宜过快 ③乳果糖应用时应从小剂量开始 6）昏迷病人的护理：①仰卧位，头偏向一侧 ②保持呼吸道通畅 ③做好口腔、眼的护理 ④给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩 2、照顾者角色紧张 1）评估照顾者角色和应对能力 2）提供社会支持 3）协助照顾者制定照顾 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 第八节  上消化道大量出血 上消化道出血——是指Treitz韧带以上的消化道，★包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血以及空肠病变出血 ★上消化道大量出血——一般指在数小时内失血量＞1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和（或）黑便 ●一、病因 1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管异物 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌 3、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张 4、胆道出血、胰腺疾病 5、全身性疾病：白血病 ★二、临床表现 1、呕血与黑便 ★1）呕血呈棕褐色咖啡渣样：经胃酸作用形成正铁血红素所致 ★2）柏油样黑便：血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 2、周围循环衰竭：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥 血容量急剧减少、回心血量不足→心排血量降低 3、发热 循环血量减少、周围循环衰竭→体温调节中枢功能障碍 4、氮质血症：血尿素氮持续增高超过3~4天，提示有上消化道继续出血或再次出血 5、血象：1）血红蛋白浓度变化不明显，经3~4h后降低 2）24h内网织红细胞即见升高 3）WBC在出血后2~5h升高 4）贫血程度取决于失血量，出血前有无贫血，出血后液体平衡状态等因素 ★三、诊断要点 1、建立上消化道出血的诊断 1）呕血、黑便  2）失血性周围循环衰竭  3）呕吐物及ob试验呈强阳性  4）Hb↓、RBC↓ 注意点：1）鉴别口、鼻、咽喉部出血 2）呕血与咯血的鉴别 3）排除进食引起的粪便变黑：铁剂、铋剂、禽畜血液 4）及早发现出血 5）上消化道出血与下消化道出血的鉴别 鉴别点 上消化道出血 下消化道出血 出血方式 呕血伴便血 单纯便血 血便颜色 颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便 暗红色、鲜红色血便 大便性状 血量少、粪质少、血与粪便均匀混合 血液粘附在粪便表面或大便时滴血 伴随症状 便血常伴急性上腹痛或节律性上腹痛、烧心反酸 便血伴急性下腹痛、脐周痛、里急后重 病因病史 既往有溃疡病、胃炎及肝病史者 无上述病史       2、出血病因的诊断 1）消化性溃疡：慢性、周期性、节律性上腹痛 2）急性胃粘膜损伤：药物史或酗酒史 3）食管胃底静脉曲张破裂出血 ★四、护理措施 （一）非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施 1、体位：大出血时平卧位并将下肢略抬高 2、保持呼吸道通畅：吸氧 3、治疗护理：立即建立静脉通道。输液开始宜快，必要时测定CVP作为调整输液量和滴速的依据 4、饮食护理：少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质；出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质，软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 5、病情监测 1）生命体征 2）精神和意识状态 3）观察皮肤和甲床颜色 4）准确记录出入量 5）呕吐物和粪便的色、质、量 6）血清电解质和血气分析的变化 7）平卧位改半卧位时，心率增快＞10次/min，血压下降幅度＞15~20mmHg，表示血容量明显不足 8）出血量的估计：①出血量＞5~10ml，大便潜血试验阳性 ②出血量＞50~70ml，出现黑便 ③胃内积血容量达250~300ml，引起呕血 ④出血量＞400~500ml，可出现全身症状 ⑤出血量＞1000ml，周围循环衰竭 9）继续或再次出血的判断 ①反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色 ②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 ③周围循环衰竭的表现经补液、输液而卫改善，或好转后有恶化 ④红细胞、血红蛋白测定不断下降。网织红细胞计数持续升高 ⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 ⑥门脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止 （二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理 三（四）腔二囊管的应用与护理 1、插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅 2、协助医生做局麻。插管至65cm时抽取胃液，检查管端确在胃内 3、先向胃囊注气约150~200ml，至囊内压约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵拉管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉 4、先向食管囊注气约100ml，至囊内压约40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉 5、将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止 6、出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h 7、拔管前口服液状石蜡20~30ml