第二十三讲 心脏肥大

三 心脏肥大相关知识 心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。下面依次介绍。 1 心房肥大 1)左房肥大心电图特征： 1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。 2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值<-0.03mm.s。 3）麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6。 4）易合并右室肥厚。 关键的是P波增宽，V1的P波终末电势负值增大。 P波增宽时限达到0.12秒，呈双峰样，峰间切迹大于0.04秒，称二尖瓣P波。前面讲P波时讲过了的就不重复了！ 图2-1 左房肥大心电图 –典型二尖瓣P波1 1.jpg (147.32 KB, 下载次数: 2) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型），峰间距0.06s。II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，PtfV1=-0.106mm.s。P波时间/P-R段时间>1.6，达到2.1（0.13/0.06）。符合左房肥大心电图改变。 胸导联的M型特别典型 至于一般 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰，这里同一幅图既有前峰大于后峰，又有后峰大于前峰。所以什么后峰大于前峰意义不大。 图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰 2.jpg (78.01 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 图2-1 左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰， 3.jpg (79.89 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 除了考试要按照书本讲的回答外，象这种情况不能完全按照书本！写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的，没有讲过前峰大于后峰的。所以这样写了！ 注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形。关键是P波时间增宽，顶部有切迹或粗钝。 图2-2 左房肥大心电图 –典型二尖瓣P波2 5.jpg (166.44 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 这是另一个风心左房右室大患者的心电图。这个心电图多数导联的P波呈M型，aVR则呈倒W型。M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰，而V5V6则后峰高于前峰。 注意：aVR导联呈倒W型P波，电压较低，W的中间突起稍高，易误认为是房性P波。网上常为此争论不休！ 房性P波时限达到0.11秒以上， 算不算左房大的指标？ 原则上不算！异位心律起源于心房肌，部分除极是经心肌间横向传导，而非传导系统传导，P波增宽与心房肌传导慢除极时间相对延长有关。就好象室性心律QRS明显比窦性下传的宽一样！ 下面讲右房肥大。 2)右房肥大心电图特征：①P波呈尖峰状，PII、III、aVF≥0.25mV。肢导联低电压时，同导联P波电压＞1/2R，并达到0.2mV。②PV1直立，则正向部分电压＞0.15mV，或双相时电压的算术和＞0.20mV（以前多用0.3mV）。③PV1初始电势，即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积＞0.06mm.s。④麦氏指数＜1.0。 ③PV1初始电势（即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积）＞0.06mm.s。在以前的一般书上少用此标准，目前好像教课书本上还没有提到这个概念。这刚好是P波除PtfV1外另一部分。 麦氏指数临床上应用也比较少，麦氏指数就是 P波时限/P-R段时间。右房大时一般＜1.0。左房大时一般大于1.6。 窦性P波符合以上条件，出现在肺心病患者称肺型P波，出现在先天心脏病患者又称先天性P波或先心性P波。先心性P波常在I、II导联 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现明显（书本上），但我比较见多的是在V1 V2导联为主。 图2-3 右房肥大心电图—典型肺型P波1 6.jpg (157.32 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.25~0.35mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。 这个患者P波时限/P-R段时间(麦氏指数)肯定不是小于1，因为P波宽度还比P-R段稍宽，麦氏指数也是统计值，不是所有右房大麦氏指数都小于1。这也许是临床少用它的原因。 图2-4 右房肥大心电图-典型肺型P波2 7.jpg (165.6 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 这是该患者另一次急性发作时记录的心电图，II、III、aVF导联P波电压更高了，达到0.4-0.5mV。此外，胸导联V2-V6导联的T波也变成倒置了。该患者反复做心电图，II、III、aVF导联P波电压均>0.25mV。 图2-5 右房肥大心电图—典型的先心性P波1 8.jpg (137.41 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:52 上传 本图系5岁男孩心电图，是先心房缺，右房右室大患儿。V1导联P波电压达到达到0.40mV，V2也有达到0.2mV。其它导联P波不高。此外，该图还有电轴右偏，V1导联呈qRs型，RV1电压达到2.3mV，SV5>0.5mV，符合右心室肥大的心电图特征。 图2-6 右房肥大心电图—典型的先心性P波2 9.jpg (220.09 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:53 上传 本图为11岁男孩心电图，先心房缺，右房右室大。此图P波以V2正向部分最高，达到0.4mV，V1双向部分算术和达到0.5mV。 中间部分胸导联是额外记录贴上去的。定标电压是1mV=10mm。 注意这份心电图右室肥大，但电轴并不是右偏的。右室肥大主要表现为右室明显高电压（2.5mV），及轻度顺钟向转位（SV5变深）。其次，整个胸导联P波电压正向部分都大于0.15mV，达到0.2-0.4mV。 先心P波不单是见于先心，部分肺心、心肌病等心房符合过重的疾病也可以见到，关键的是右房肥大或负荷过重时心房除极向量指向前较明显者，胸导联V1-V3导联的P波电压就比下壁导联高，指向下方为主时，下壁导联P波电压就高，先天性心脏病右房肥大时心房除极向量指向前的向量明显，所以先心是见到先心性P就相对多。反过来部分先心的P波改变主要表现在下壁导联，部分P波电压还在正常范围。千万别以P波达不达标作到为心房肥大的标准。 但对于青少年与无慢阻肺临床者，见到先心P或肺型P波首先要考虑先心右房肥大。其次，在P波部分已经详细讲了，肺型P波还可以见于低血钾、交感神经兴奋、心动过速等。要注意鉴别！ 图2-7 肢导联低电压时P波大于2mm或1/2R的肺型P波 10.jpg (164.85 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:53 上传 这是肺心病患者右房肥大伴中等量心包积液患者心电图，患者呼吸急速，心电图基线不是很稳定。该患者各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV，符合低电压心电图诊断。其II、III、aVF导联P波也呈尖峰形，电压均大于2mm或1/2R，达到0.25-0.3mV。各胸导联P波电压均正向，大于≥0.15mV,V2V3导联达到0.25-0.3mV。要注意的是V2V3是否有U波成份？不大好鉴别！ 3)双房肥大心电图特征：双房肥大较单侧肥大心电图少见，其特征是：①具有左房肥大与右房肥大各自的心电图特征，但麦氏指数在正常范围。② 某一侧心房显著肥大，则仅表现出该侧心房肥大的心电图改变，或两侧心房肥大程度接近时则心电图正常或大致正常。因此，仅有一侧心房肥大表现时不能否定另一侧肥大。 心电图对心脏肥大的诊断准确率不是很高！这点是要明确的！不能认为心电图正常，就没有心房或心室肥大！也不能认为肺型P波或二尖瓣P波就一定有右房或左房肥大！前面讲P波时已经强调过了！ 所以部份病史不清楚的，只下图像诊断，最多加以提示！ 图2-8   双房肥大心电图1-典型双房大P波 11.jpg (145.11 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:53 上传 患者，男28岁，先心室缺，全心肥大。心电图具备双侧肥大的心电图特征，即P波时限148ms，II、III、aVF的P电压0.25-0.4mV,V1导联P波正负算术达到0.45mV和PtfV1负值很大，达到-0.30mm.s。 这份图较特别是胸导联RV3>RV41/4R，而时限<0.03秒。 该患者不属于心肌梗死，其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形，初始向量偏右上的缘故。（无号：陈X-男20岁-先心-室缺+动脉导管未闭-右室大为主的全心大） 先心患者常有边界Q波！要予以诊断。因为它不是右心室肥大的必要依据！ 本图为男20岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大。左房大小   4.1*4.1、左室大小   4.5*5.2右房大小   3.9*3.6、右室大小   3.2*5.9 图2-10 双房肥大心电图3—双房大仅表现为右房大心电图 13.jpg (171.59 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 本图为22岁, 先心室缺+房缺导致双房、右室大。P波符合先心性P波出现在I、II导联的特征。表现为I、II、V1、V2导联的P波电压达到诊断标准，但P波时限没有增宽，从心电图来看无法诊断左房也增大。 该患者左房大小3.9*4.1,左室大小2.8*5.2,右房大小4.1*3.9右室大小3.4*5.8厘米。右室比左室大了！ 2 心室肥大 目前心室肥大的心电图标准也不是很统一，心电图诊断心室肥大较难掌握。特别是心电图诊断心室肥大的符合率不是很高。特别是双室肥大的心电图诊断不好掌握，其中正常的不少。但是心电图的常规检查的广泛应用，对各种原因导致的心脏肥大，包括先心性心脏肥大，心电图检查还是起到一定的判断、筛选作用。 心室肥大前面讲二尖瓣P波，肺型P波中的病例已经涉及不少，所以下面也只是多举几个例子再强调一下左右室肥大的心电图特征。 1)左室肥大心电图特征： 1、左室高电压。即RV5V6电压大于2.5mV。 目前教科书讲左室面高电压为：RV5+SV1男大于4.0mV，女大于3，5mV.当然高电压还有其他特征：RI大于1.5mV，RaVF大于2.0mV，RaVL大于1.2mV等等。 近年来有学者认为Cornell标准(男性RaVL十Sv3>2.8mV或女性>2.OmV)可能是最准确的电压标准。大家不妨总结总结。 2、ST-T改变。 ST段改变是指R波为主的导联ST段呈水平型或略下斜型压低0.05mV以上。一般上斜型压低J点后0.08秒大于1mm才有意义。T波改变也是指R波为主的导联出现T波异常。 3、电轴左偏。 4、VATV5大于0.05秒！ 5、非左右束支阻滞情况下QRS增宽，也是心室肥大的一个指标。 以前有一个打分法，未经治疗者，左室高电压，即RV5或RV6电压大于2.5mV占2分；ST-T改变占2分，如使用洋地黄后有ST-T改变只算1分；电轴左偏1分；VATV5大于0.05秒1分，达到3-5分者可能左室大，大于5分者比较肯定左室大！ 此外，还要有左室肥大的病史：如高血压病、主动脉狭窄。严重贫血、甲亢等。 总体上心电图诊断心室肥大的各种条件符合率不是很高。 图2-11   左心室肥大心电图 14.jpg (123.33 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高RV5=5.2mV，SV1= 1.8mV，RV5+SV1=7.0mV，RV6=3.7mV，II、III、aVF、V4~V6导联近水平型至斜上型ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。 严重贫血、甲亢等。 这份图能诊断左室肥大伴劳损吗？ 这个图一般不下劳损！因为无明显ST-T改变。一般诊断劳损者R波为主导联ST段要呈下斜型压低要大于0.1mV，R波为主导联T波倒置较深！ 其实现在确定心室肥大基本不用心电图了，心电图只起到提示作用！或者筛选作用。 这个图左室高电压RV5电压到达5.2mV，RV6也达到3.7mV，多数R波为主的导联ST段也有不同程度的压低。象这样的图诊断左室肥大的心电图条件基本够了，但还必须有临床 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 作为依据。没有符合左室肥大相关病史，一般也只下图像诊断。 图2-12   左心室肥大伴劳损心电图 15.jpg (157.38 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 患者男86岁，有高血压病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多数R波为主导联ST段呈下斜型压低（压力负荷过重） 0.05~0.4mV，T波倒置或深倒置，两支不对称，S波为主的V1-V3导联ST段抬高0.2-0.35mV，T波正向，伴终末小r`波。P波呈M型，时限0.13秒，符合二尖瓣P波，PtfV1=-0.12mm.s。 这幅图ST段呈下斜型压低，倒置T波呈下降支缓慢，上升支较陡峭（有别于冠状T波特征），称劳损型ST-T改变。即使无明显左室高电压，象这样的ST-T改变也属于劳损性ST-T改变。 诊断左心室肥大并劳损临床上要有左室压力负荷过重的因素，心电图表现为左室高电压，在R波为主导联上有典型的心肌劳损的ST-T改变。这种改变多属于继发性ST-T改变，但也可以有原发的ST-T改变并存。这个图的ST段符合继发性ST段改变，呈ST段明显凸向上的下斜型ST段压低。 图2-13   舒张期负荷过重型左心室肥大心电图 16.jpg (168.17 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 该图显著左室高电压，RV5=4.9mV，RV6=5.06mV，RV6>RV5，SV1=2.6mV。室壁激动时间0.06s，V5、V6导联ST段凹面上抬0.1-0.2mV伴T波正向。 左心室舒张负荷过重（left vebtricular diastolic over load）主动脉关闭不全、动脉导管未闭及室间隔缺损等疾病时，因左心室舒张期的回流量明显增多，使左心室舒张期学容量明显增加，因而左心室显著扩大。心电图表现：II、III、aVF、V5、V6导联中出现深Q波高R波形，ST段上移及T波高耸直立，V5导联的室壁激动时间可以延长。 本图除II、III、aVF、V5、V6导联Q波电压还不算深，其它条件都符合了。 该患者有主动脉瓣关闭不全，显著的舒张期返流，致左心室明显扩大、舒张期负荷过重。 目前好像对舒张期负荷过重心电图表现有不同的看法，值得大家进一步总结。 下面讲右室肥大。 2)右室大的心电图特征：1、电轴右偏。2、顺钟向转位。3、右室高电压。RV1+SV5>1.2mV；V1导联R/S>1，V5导联R/S<1；aVR导联R/Q>1，RaVR>0.5mV。4、肺型P波。5、V1导联室壁激动时间（VATv1）>0.03s。6、有相关右室肥大病史资料。 右室肥大心电图的诊断条件与左室肥大一样，有多个条件组成，符合条件越多，右室大可能性越大。单个标准以右室高电压，V1呈qR型意义最大。 图2-14   右房右室大心电图 17.jpg (162.01 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 本图男5岁房缺患儿心电图，心率96次/分，P-R间期124ms，QRS时限109ms，V1导联室壁激动时间0.04s，Q-Tc=466ms，电轴右偏107°，V1导P波尖窄，电压达0.4mV，V1呈qRS型，R=2.2mV， SV5=0.6mV，伴ST段压低及T波倒置。RV2>RV3>RV4>RV5。符合右房右室肥大心电图。 这个图右房大的特征： V1V2导联的P波电压达到先心性P波标准，V1的正向部分P波电压达到0.4mV了，V1导联初始电势=4mm×0.09s=0.36 mm.s(>0.06mm.s)。 右室大的心电图特征有：右室高电压（RV1电压达到2.2mV），V1呈qR型，V4V5导联R/S接近等于1，即有顺钟向转的特征，VATV1 0.05秒了（大于0.03秒标准）。 网上常有新人问，V1V2导联R/S大于1，诊断逆钟向转吗？ 象这种情况不诊断逆钟向转。逆钟向转时V1V2导联R/S大于1，V5V6导联更应明显大于1，必须无S波或V5导联的S波要小于正常0.5mV。现在大于V5导联的S波0.6mV了。所以不能诊断逆钟向转，而诊断顺钟向转。这里V1V2导联R/S>1，是由于右室高电压的缘故。 有右室高电压，病史明确，这份图可以直接下右房右室肥大的诊断。 如果病史不明确，即无先心右室大的临床特征，就下图像诊断。这个图就可以诊断为：1、窦性心律。2、电轴右偏。3、轻度顺钟向转位。4、V1异常Q波。5、右室高电压。6、VATV1=0.05秒。7、先心性P波。提示右房右室肥大，建议做心脏超声检查。 如果下了右室肥大，很多项目可以省了，可以这样诊断：1、窦性心律。2、右房肥大。3、右室肥大。 图2-15   右心室肥大呈S1S2S3综合征心电图 18.jpg (169.19 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 S1S2S3综合征（S1S2S3 syndrome）：简称3S综合征。当QRS终末向量指向右上时，额面电轴在-90~-150度之间，在三个标准导联上均出现终末的负向波，即S波。因此称之为S1S2S3综合征。 S1S2S3综合征实质上属于重度电轴右偏，或假性电轴左偏。近年来有学者认为是一种左前分支阻滞的变异型。 S1S2S3综合征心电图特点：①I、II、III导联均有明显的S波。通常还认为应同时具有SI＞0.3mV、SII＞SIII、S＞R。②胸导联上可见终末的R波—终末向量偏右前时。③S波在标准导联超过正常年龄组的上限，即S1S2S3电压在20-29岁时分别为4、5、6mm；30~39岁分别为4、4、8mm；40~59岁时分别为3、4、8mm（Sirnonson标准）。④多伴有右心室病变的其它心电图改变。如顺钟向转位，aVR导联R/Q>1等。 S1S2S3综合征临床上主要见于右心室有不同程度受累的疾病，如肺心病、先心病、心肌梗死等，少数也见于正常人。 本图肺心病患者心电图。I、II、III导联的QRS均以S波为主，额面电轴为+266°(-94°)。V1-V6导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q>1，RaVR=1.1mV。SII>SIII，符合S1S2S3综合征及右室肥大心电图特征。此外，II、III、aVF导联P波呈尖形，电压0.25-0.4mV，符合右房肥大的肺型P波特征。 这里用3S征与病窦的3S有点乱。所以我不主张把S1S2S3综合征称3S综合征。 象这样的心电图，其右室大的向量环环体在右后为主，所以称右后型右室肥大。 按在三个标准导联上出现终末的负向波S波就诊断S1S2S3综合征，符合条件的太多了！所以我偏向于符合下面特征：额面电轴在-90~-150度之间，最好是-90到-180度。SI＞0.3mV、SII＞SIII、S＞R。 ④多伴有右心室病变的其它心电图改变----最常见的是顺钟向转位，aVR导联R/Q大于1，部分aVR导联的R波大于0.5mV时，要单独诊断。因为aVR导联的R波大于0.5mV时符合右室大的比例特别高，据报道达到90%以上。 自己可以观察观察！其实显著电轴右偏与显著电轴左偏都可以有aVR导联R/Q大于1这种改变。 这里举了两例右室大心电图。先心右室肥大心电图比较典型的多，肺心就不那么典型了。 慢阻肺致右房右心室肥大常见心电图特征为：1）电轴右偏。2）显著顺钟向转位。3）肺型P波（低电压时肺型P波>1/2R，≥0.2mV就可以诊断）。4）aVR导联R/Q＞1。 部分肺心病的心电图也可以表现为:1、肺型P波。2、电轴右偏。3、右胸导联出现高R波（右室高电压），V6出现深S波，aVR导联R/Q>1或显著顺钟向转位等右心室大的心电图特征。 部分心电图没有电轴右偏，没有顺钟向转，也没有右室高电压及aVR导联R/Q>1，特别伴左室也肥大的患者。 图2-16   慢阻肺致右房右心室肥大心电图1 –典型肺心病心电图 19.jpg (134.37 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:54 上传 本患者有长期吸烟、咳嗽病史。心电图电轴+110°，典型的肺型P波， V1-V6均S波为主 。 右心室肥大仅表现为电轴右偏，显著顺钟向转位。右房肥大表现为典型的肺型P波。 这是比较典型的肺心病心电图，完全符合前面所说的四条诊断条件中前三条条件。 但不是所有的肺心病心电图都达到这三条条件。也有电轴不右偏的，有达不到肺型P波标准。 肺心病的诊断主要靠临床及超声等辅助检查诊断。但典型的心电图特征对肺心病诊断由很好的提示与筛选作用。 图2-17   慢阻肺致右房右心室肥大心电图2 –肢导联低电压 20.jpg (188.03 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:55 上传 这个肺心病右房右室大患者的心电图，右室大仅表现为肢导联低电压、电轴右偏、显著顺钟向转位。右房大下壁导联不达到肺P标准，但III、aVF导联P波电压勉强达到0.2mV，V1V2导联的P波正向部分电压也大于0.15mV。 图2-18   慢阻肺致右房右心室肥大心电图3--合并胸空腔积液 21.jpg (160.72 KB, 下载次数: 0) 下载附件 2011-9-17 12:55 上传 表现为肢导联及V5V6导联低电压(液胸所致)、肺型P波（II、III、aVF及胸导联）、胸导联R波递增不良。本图无顺钟向转。 （另外附图：电轴极右偏（+190度）2-00867-刘日平-女78岁-慢阻肺右室大；电轴不偏-- 2-01320-叶-男72岁-肺心病-肺P顺钟转首次图） 讨论： 老师，图2-13该图显著左室高电压，RV5=4.9mV，RV6=5.06mV，RV6>RV5，SV1=2.6mV。室壁激动时间0.06s，V5、V6导联ST段凹面上抬0.1-0.2mV伴T波正向，ST段抬高需要 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 吗是什么原因引起的 -------这里的ST段抬高改变就是舒张期负荷过重型左室肥大的特征。其实ST抬高幅度并不大，V5V6又有J波，可以报早期复极综合征，ST段本身不用下诊断了。一般无具体病史资料，可以下图像诊断后，提示舒张期负荷过重性左室肥大，请结合临床。-----山羊 近年来有学者认为Cornell标准(男性RaVL十Sv3>2.8mV或女性>2.OmV)可能是最准确的电压标准，按这个标准老师举得许多例子都不符合此标准，不知以后是否采用？谢谢山羊老师！ ------新的研究“成果”是否合理，需要大家一起总结。你试一试总结心脏超声符合左室肥大的患者群补心电图，看看有多少符合此标准。或者符合此心电图标准的所有患者，有多少心脏超声符合左室肥大就清楚了。aVL与V3不同面的向量图如何确定符合左室肥大。我没有研究过。----山羊