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耳鼻喉科二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc

耳鼻喉科二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书

samantha静雯
2019-06-06 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《耳鼻喉科二类内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书doc》,可适用于医药卫生领域

填写说明一、填报申请书各项内容必须实事求是内容真实表达要明确、严谨字迹要清晰易辨。二、本表中填写的技术人员必须取得《医师执业证书》执业范围与开展的内镜诊疗技术相适应并经卫生行政部门注册在本单位的在编人员。三、本申请书须向审核机构上交份用A纸打印于左侧装订成册。四、本申请书须附以下资料:(一)医疗机构执业许可证复印件(加盖医疗机构公章)(二)申请开展相应技术的专业人员相关证书(包括医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等)复印件。五、本申请书第三部分“技术开展科室及人员基本情况”如申报多项技术可复印该部分表格填写依次排列并分别以“技术项目、、……”标记。六、申请书需经县级及以上卫生行政部门审核并加盖单位公章(国家驻川和省管医疗机构除外)。三、技术开展科室及人员基本情况技术项目:鼻内镜及咽喉内镜技术                      (一)技术开展科室基本情况开展科室耳鼻咽喉头颈外科建科年限科室负责人朱力职务职称科主任主任医师技术负责人朱力职务职称科主任主任医师开展内镜技术年限年收治相关系统疾病例数科室医师总人数正高职称人数副高职称人数主治职称人数住院医师人数专科床位数近年完成该项内镜诊疗技术总例数其中三级技术:例并发症发生率死亡率并发症情况(如出血例消化道穿孔例等):已开展三级技术目录(按照技术管理规范目录填写):鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术、鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术、鼻内镜下鼻中隔矫正术、鼻内镜下鼻腔病变射频消融术、鼻内镜下额窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦探查术、鼻内镜下筛窦开放术、鼻内镜下上颌窦病损切除术、鼻内镜下筛窦切除术、鼻内镜下筛窦囊肿切除术、鼻内镜下筛窦切开异物取出术、鼻内镜下蝶窦囊肿切除术、鼻内镜下鼻窦瘘修补术支撑喉镜下舌根部病损切除术、支撑喉镜下良性喉肿瘤切除术、支撑喉镜下异物取出术、食道镜下食管异物取出术其中四级技术:例并发症发生率死亡率并发症情况(如出血例消化道穿孔例等):已开展四级技术目录(按照技术管理规范目录填写):鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术、鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术、内镜辅助下甲状腺切除术(腺叶切除、次全切、全切、颈部淋巴结清扫)科室开展该项内镜诊疗技术的主要专用设备、设施及诊疗环境专用设备名称型号及产地台数鼻窦内窥镜天松E杭州桐庐耳鼻喉内窥镜KS杭州桐庐鼻窦内窥镜BDJ杭州桐庐纤维喉镜ENFT日本支撑喉镜HGT杭州桐庐电子鼻咽喉镜系统ENFZT日本纤维鼻咽喉镜ENFT日本      技术室或操作间面积:清洁度:        (二)技术开展人员基本情况(可复印本表填写插于本表后面)申请单位推荐符合《规范》要求、(独立)开展本技术的专业人员表:姓名申请技术级别所在科室执业范围职称取得职称时间从事本专业年限从事该内镜技术年限累计参与完成内镜技术例数*近年累计完成内镜例数其中四级内镜技术例数聂建华三级耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科医师 孙满香三级耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科医师                                                                       科室负责人签字   朱力     日期       注意事项:.*按照规范要求普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近年总数填写关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填写其余均按照近年总数填写。.附相关证书复印件:医师执业证书、医师资格证书、职称证书、培训进修证明或上岗证书等(内容较多时可单独装订成册)。凡是数据造假一经查实取消医疗机构本次审核资格。四级技术开展人员情况表(拟申请开展四级技术的人员填写可复印本表填写插于本表后面并分别以序号A、B、C……标记)A人员姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 何时何地开始从事本技术工作 执业医师资格证书编号 联系电话 电子邮箱 本技术专业培训(进修)情况:时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况                                          专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):完成级内镜技术总例数□近年完成例数□近年完成例数□累计完成例数(此处根据上表选择统计时间)           (三)技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料(包括附件)真实、有效愿意承担全部责任。技术负责人(签名):科室负责人(签名):年月日 四、相关辅助科室情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限                     重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件(主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限                     相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件(主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限                                        影像检查科名称 工作用房面积平方米卫生标准类设备条件(主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限                     其它相关主要科室名称 工作用房面积平方米卫生标准类设备条件(主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限                               五、申请机构意见(是否同意申报以上技术项目对申报以上技术项目的意见等)负责人(签名):单位公章年月日 六、县级及以上卫生行政部门审核意见(是否符合本辖区医疗卫生发展规划与社会需求、是否具备开展的条件以及对开展以上技术的意见等)审核人(签名):单位公章年月日 

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