上海片区航运公司安全管理体系审核申请
表
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编号：
公司名称：
申请审核种类：
注册地址：
公司电子信箱：
办公地址：
邮政编码：
法人代表：
总经理：
公司电话：
指定人员：
指定人员电话：
公司传真：
联系人及职务：
联系电话/手机： /
公司SMS内机构或部门（包括对领导层的简述）：
公司SMS岸基人数：
公司SMS内船员人数：
公司船舶总量：
公司SMS内代管其他公司船舶情况，船名/船东：
代
表
船
船名
船种
船旗/船籍港
船舶技术证书的检验发证机构
公司DOC情况
编号
覆盖船种
有效期间
发证机构
上次审核日期：
上次审核种类：
上次审核组成员：
上次审核不符合规定情况数量：文件（ ）个，活动（ ）个，代表船（ ）个。
上次审核或体系运行以来船舶发生重大事故及滞留情况概述：
其他需要说明的情况：
1.希望在 至 期间对公司进行审核。
2.代表船情况：
代表船船期情况：
3.
根据《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》和/或《中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则》（试行）的要求，我代表本公司，申请对我司安全管理体系进行审核。我承诺提供审核便利并按规定支付因公司及船舶审核发生的相关费用。
总经理： 日期： 公司印章：
说明：1、公司船舶总量包括公司管理，但不在体系内的船舶。
2、本申请表所有项目必须准确填写，制作证书时将以本表格中的资料为准！！！
附件：
船 舶 清 单
船舶总数： （其中，中国籍： 外国籍： ）
船名
船籍港
船舶种类
总吨/客位
建造日期
船级社
IMO编号
注：1、中国籍船舶仅填写船籍港，外国籍船舶仅填写船旗国名。
2、客船类船舶除填写总吨外，还需要填写载客定额。
3、本清单中填写体系覆盖的船舶。
公司名称：（公章）
日期：
《上海片区航运公司安全管理体系审核申请表》及填写说明
1、 编号
——该栏由申请材料受理机构填写。
2、 申请审核种类
——指本次申请哪种类型的审核，如果有多项审核同时申请，或者同时申请将船舶初次审核作为代表船审核，请在此栏中一并填写。如：“第二次年度审核，新增油船船种的初次审核，申请将××轮的船舶初次审核作为本次审核的代表船”。
3、 审核种类包括：
——1）初次审核；2）年度审核；3）换证审核；4）临时审核；5)跟踪审核
4、 注册地址
——该栏应与《船舶国籍证书》等船舶证书中的对应栏目一致。
5、 公司SMS内代管其他公司船舶情况，船名/船东
——若公司不是所管船舶的船东，请按船舶逐条列明。
6、 公司DOC情况
——公司如有多张DOC，请逐条列明其情况。“发证机构”一栏指该DOC由谁签发。例如：中国海事局代巴拿马主管机关签发。
7、 “有效期间”指证书的发证时间到有效期，例如：2004.11.12——2009.05.20。
浙公网安备 33021202002483