景阳县人民医院 门诊号
原内镜号 胃肠内镜检查治疗申请单 住院号
姓名:
性别:
年龄:
科室:
编号:
主要病史及体征: BP: / mmHg
肝功:
肝炎六项+抗HIV:
ECG:
食管、胃肠钡餐:
临床诊断:
检查项目: 胃镜 肠镜 十二指肠镜 其他
申请医师:
日 期: 年 月 日
注:清查HbsAg后再预约检查时间。
胃肠内镜检查治疗知情同意书
1、内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段,是否需要病理检查或内镜治疗,术前是不能预计的, 当医生认为必要做进一步检查或治疗时, 希望能得到患者及亲属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、微创治疗技术, 但有时出现不可避免的出血、穿孔、感染、溃疡、急性胰腺炎、血管栓塞等并发症。
3、胃镜检查、治疗可能会引起咽部不适、恶心、术后能自行缓解,一般不会遗留后遗症。
4、肠镜检查要严格按医嘱要求准备肠道。检查过程中有轻度胀气、腹痛,少数病人可因肠道解剖原因,腹痛较剧烈,但是绝大对数病人都能顺利完成检查。
5、取活检的病人极少数可能发生活检后出血,但是大多数病人都能自行止血, 如果出现检查后呕血、黑便、持续腹痛等,请您及时到医院就诊。
6、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险:血压及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺性记忆更新丧失、呼吸抑制等。
7、有心肺疾患、休克、出血倾向、过度紧张、年老体弱等患者, 检查过程中可能出现心、脑血管意外等。
其他难以预料的情况。
医师签名:
上述情况已明知,同意做内镜检查治疗。
患者本人签名:
或代理人签名: 与患者的关系:
或单位负责人签名: 职务: 工作单位:
年 月 日 时 分
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。
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