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胃镜检查申请单
景阳县人民医院    门诊号              原内镜号            胃肠内镜检查治疗申请单  住院号              姓名: 性别: 年龄: 科室: 编号: 主要病史及体征:                BP:    /    mmHg 肝功: 肝炎六项+抗HIV: ECG: 食管、胃肠钡餐: 临床诊断: 检查项目:    胃镜    肠镜      十二指肠镜      其他 申请医师:                                                            日    期:    年    月    日 注:清查HbsAg后再预约检查时间。               胃肠内镜检查治疗知情同意书 1、内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段,是否需要病理检查或内镜治疗,术前是不能预计的, 当医生认为必要做进一步检查或治疗时, 希望能得到患者及亲属的支持、配合。 2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、微创治疗技术, 但有时出现不可避免的出血、穿孔、感染、溃疡、急性胰腺炎、血管栓塞等并发症。 3、胃镜检查、治疗可能会引起咽部不适、恶心、术后能自行缓解,一般不会遗留后遗症。 4、肠镜检查要严格按医嘱要求准备肠道。检查过程中有轻度胀气、腹痛,少数病人可因肠道解剖原因,腹痛较剧烈,但是绝大对数病人都能顺利完成检查。 5、取活检的病人极少数可能发生活检后出血,但是大多数病人都能自行止血, 如果出现检查后呕血、黑便、持续腹痛等,请您及时到医院就诊。 6、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险:血压及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺性记忆更新丧失、呼吸抑制等。 7、有心肺疾患、休克、出血倾向、过度紧张、年老体弱等患者, 检查过程中可能出现心、脑血管意外等。 其他难以预料的情况。                                               医师签名:                上述情况已明知,同意做内镜检查治疗。 患者本人签名:                    或代理人签名:                      与患者的关系:                        或单位负责人签名:            职务:      工作单位:                                                                      年  月    日    时    分 注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名。
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分类:生活休闲
上传时间:2017-09-20
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