床边经皮气管切开术的配合及观察

床边经皮气管切开术的配合及观察 ? 74? 实用临床医药杂志(护理版)2008年第4卷第1期 JournalofC1inlcalMedicineinPractice'.'..…'… 床边经皮气管切开术的配合及观察 徐王景,冯波,贺玲,沈红 (南京大学医学院附属鼓楼医院ICU,江苏南京,210008) 关键词:经皮气管切开术;配合;观察 中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:1672-2353(2008)01-0074-02 经皮气管切开术(PDT)是近年来在重症监护 病房新发展的一项新技术,它简单,快速,并 发症少,便于危重患者床边进行气管切开. 1资料与方法 南京大学医学院附属鼓楼医院ICU自2004 年6月至2007年6月开展经皮气管切开术.其 中男68例,女24例,年龄13,89岁.相关原发 疾病为:肺部感染33例,脑梗塞18例,重症肌无 力8例,多功能脏器衰竭5例,重症胰腺炎5例, 胆囊切除术2例,其它21例,均因不同程度的伴 发呼吸衰竭而行此术. 术前充分,周密的备物是此项手术顺利,成功 完成的基础,应根据不同的患者进行准确的评估, 以此指导备物的个性化.?主要物品:气管切开 配合包1个.此包内为无菌物品,其内有无菌纱 布,用于术中止血;气切护理纱布,为术后覆盖切 口的敷料;无菌治疗碗,用于盛放无菌盐水检查气 管套管气囊及术中穿刺时使用;血管钳1把及无 菌石蜡油棉球数个,用于润滑气管套管;洞巾及无 菌治疗巾各1块,便于暴露手术部位及放置无菌 物品使用.这是作者在总结临床经验的基础上为 配合经皮气管切开术而专门准备的无菌包,优点 是以上物品完全满足整个手术过程,而无须配合 护士临时补充,保证了管床护士始终在手术者及 患者身边,密切观察患者的病情,及时用药,大大 缩短了手术术程.经皮气管切开包1个:采用PORTEX专用气管切开包,其内包括专用气管套 管1个,手术刀1把,穿刺针1个,扩张器1个,导 引钢丝1个,专用扩张钳1个(扩张钳可消毒后复 用).其中,气管套管的型号应根据患者的年龄, 胖瘦作出合适的选择.?主要药品:利多卡因及 盐酸肾上腺素各1支.术前将肾上腺素5滴滴于 利多卡因内用于局部麻醉.得普利麻(异丙酚)1 收稿日期:2007—12—21 作者简介:徐琼(1972一),女,江苏南京人,护师. , 2支:术前及术中镇静患者使用.此药作用快, 代谢快,可迅速达到疗效,患者也易恢复神志.33 例患者均在用药后10,20min内转醒.对于血 流动力学不稳定的患者,应在手术前给于小剂量 缓慢持续镇静,防止血压的下降.8例循环不稳 定的患者曾在静推得普利麻40,60mg后,血压 迅速下降20,40mmHg,此类患者在术前1,2 h给于10,20rng/h静脉泵入,维持血压在正常 范围内波动,同时床边备好代血浆制品,随时准备 扩容补液.?主要器械:主要包括喉镜1个,用 于机械通气患者退出气管插管时使用;鹅颈灯1 个,便于术中更好的观察手术视野. 结果:共开展经皮气管切开93例患者,成功 实施92例,1例因患者年龄偏小(13岁),气管套 管偏大未能完全吻合气道致手术失败改用外科手 术切开. 2手术配合及观察 术前准备:首先确定家属已签定手术同意书, 告知家属可能出现的手术风险与应急措施,说明 经皮气管切开法较普通气管切开的优处所在,增 加患者及家属的信心.护士应在术前4h禁胃肠 内营养,确保静脉通路的通畅性,同时了解患者凝 血功能状况以配合手术,以及正确评估术后出血 等可能发生的并发症.确保床边吸引装置功能正 常是非常必要和重要的环节,一旦术中及术后出 血可及时吸引.床边还应准备好麻醉插管箱,确 保喉镜等功能正常,以备必要时重新气管插管. 准备好药品及用物后给患者取仰卧位,颈肩部垫 -- /l,枕,使颈部完全伸展,充分暴露手术视野,并 在床头备好站灯. 术中配合及监护要点:术前术中均应给予患 者高浓度氧的吸入,确保最佳氧合.手术中根据 医嘱及时给予镇静药维持患者镇静以配合手术. 第l期徐王景等:床边经皮气管切开术的配合及观察?75? 手术过程中仔细观察心率,血压,血氧,注意血流 动力学变化,尤其应密切检测氧合状况,注意胸廓 起伏幅度以及气道压力的变化,及时发现脱管,易 位,窒息等严重并发症.一旦置人气管套管后应 立刻给予吸除分泌物,维持气道通畅同时妥善固 定导管.其中13岁患儿在置人气管套管后立刻 出现氧饱和度迅速下降至70%,80%,心率升至 130140次/min,取出套管后接气管插管继续 机械通气,氧合即刻上升至90%以上,尝试再次 置人气管套管,症状同样出现,故放弃该方能法即 刻请外科手术切开. 术后观察要点:手术完成后注意观察患者呼 吸是否平稳,两肺呼吸音是否对称,氧饱和度是否 正常;气管切开局部是否有渗血,量是否增多,其 中2例患者在切开后局部渗血较多,给予立止血 伤口内滴人,并用无菌纱布压迫止血20rain后, 均未再出现出血,渗血.注意观察气道内分泌物 的性状,是否为血性,出血量有多少,注意保持气 道通畅;最后还应准确,客观的记录. 3讨论 经皮气管切开术相对于传统的外科气管切开 术,手术切口及损伤均较小,出血量少,并发症少, 且手术时间短易于操作,已被越来越多的内科及 重症监护室医生采用,尤其随着患者病情的恶化, 凝血功能异常而又必需行气管切开时,此项技术 不失为1个较好的办法[一.如何使手术顺利, 成功,快捷的完成,熟练缜密的手术配合颇为重 要.首先要有充分的评估及物品,药品,器械的准 备,其次在术中要严密观察生命体征,尤其是氧饱 和度,准确及时的配合术者,术后仍要仔细观察呼 吸状况及预防术后并发症的发生. 参考文献 [1]ToyeFJ,WeinsteinJD.Apercutaneoustracheosromydevice [J].Surgery,1969,65:384. [2]HazardPB,GarrettHE,AdamsJW.Bedsidepercutaneou8 tracheostomy:experiencewith55electkeprocedures[]j,Aru1 ThoracSurg,1988J,46(1):63. [3]HazardP,JonesC,BenitoneJ.Comparativeclinicaltrialof standardoprativeracheostomywithpercutaneoustracheostomy [J].CritCareMed,1991,19:1018 [4]李春宇,贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华 医史杂志,2005,35(2):1l0. [5]李秀梅,孙婧.危重患者经皮穿刺微创气管切开临床护 理体会[J]齐鲁护理杂志,2005,5(11):517 [6]陈晓梅,王可富,丁士芳,等.经皮扩张气管切开术的临床 应用『T1中国误诊学杂志,2003.3(1):104. (上接第73面) 并摄胸片,证实为肺部感染,经治疗后治愈. 实践证明,脾脏虽不是生命必需器官,但并非 可以随意切除.这是因为脾脏有很多重要功能. 脾脏是人体最大的免疫器官,且吞噬素的产生及 含量与脾脏有很大关系[.保留脾脏的胰体尾 切除术是普外科技术上有一定难度的手术[. 对行该术式患者的不同并发症的发生,应注意观 察掌握.本组出院时腹腔出血患者生命体征平 稳,伤口愈合好.胰瘘后并发腹腔感染的患者血, 尿淀粉酶化验值均在正常范围内,体温正常.肺 部并发症患者呼吸平稳,无咳嗽,咳痰,胸部X片 示两肺野清晰. 参考文献 [1]姜洪池,乔海泉.保留脾脏的胰体尾切除术.见夏穗生,曹 秀峰,姜洪池主编.现代脾脏外科学[M].第2版.南京: 江苏科学技术出版社.2000.143. [2]夏穗生,曹秀峰,姜洪池.现代脾脏外科学[M].第2版 南京:江苏科学技术出版社,2000.197. 13JYeoCJ,CameronJL,S0}mTA,etaI.Sixhun&edfifth consecnlivepancreaticoduodenectomiesinthd1990s:PathoIo— gy,complications,andoutcomes[JjAnnSurg,1997,226: 248. [4]钱礼.现代普通外科[M].杭州:浙江科技出版社, l993.432. [5]周宁新.肝胆胰脾外科实践[M].北京:科学技术文献出 版社,2005.424. 16]ReyesGA,FowlercL,PokormyWJ.Pancreaticanatomy inchildren:emphasisonitsimportancetopoamreatectomyEJ]. JPediatrSurg,1993,28:712. [7]厉霄燕,肖兵,石英.原发性肝癌肝脾联合切除的护 理8例[J].实用护理杂志,2003,19(1):20, l8jSheridanRL,MitchelIJ.Bluntpancreatictransectionman— agementbydistalpancreatectomywithsplenicsalvage[J].In— jury,1994,25:667. [9]姜学池,张峰,孙备.保留脾脏的胰体尾切除术[J] 中华普通外科杂志,1998,13(1):3.