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女性压力性尿失禁评估.doc

女性压力性尿失禁评估

幸福已落幕_
2017-09-19 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《女性压力性尿失禁评估doc》,可适用于综合领域

女性压力性尿失禁评估女性压力性尿失禁多见于老年女性指腹压突然增加如大笑、咳嗽、喷嚏或活动时尿液不随意从尿道口漏出的现象。年北京大学泌尿外科研究所在北京地区调查显示女性尿失禁发病率为%岁以上女性尿失禁的发病率高达%其中%为压力性尿失禁而只有%患有尿失禁的女性患者有就医意向。随着我国逐渐进入老年化社会女性压力性尿失禁的病人将明显增多而微创外科的出现将使得更多的女性愿意接受压力性尿失禁的手术治疗。一.压力性尿失禁的病因和发病机制女性膀胱颈和近端尿道的正常位置位于盆腔内盆底肌肉和膀胱颈后尿道周围筋膜机韧带的支持是维持膀胱颈后尿道于正常位置的关键因素。随着年龄的增加或生育等影响盆底肌肉和膀胱颈后尿道松弛膀胱颈后尿道逐渐下移可导致腹腔内压力不能传导至膀胱颈后尿道腹压的突然升高使膀胱内压力超过后尿道压力而造成压力性尿失禁。老年化所产生的雌激素缺乏尿道粘膜及粘膜下血管的萎缩使得尿道粘膜闭合作用丧失以及尿道固有括约肌张力的减弱等均为女性易发生压力性尿失禁的因素。二.女性压力性尿失禁的分型女性压力性尿失禁的分型与产生压力性尿失禁的机制有关正确的分型有助于选择理想的手术术式以期得到更好的疗效。  目前较为常用的压力性尿失禁分型如下:   型:典型的压力性尿失禁病史临床和尿动力学检查未能显示有压力性尿失禁。影像尿动力学检查逼尿肌静止期膀胱颈后后尿道关闭并位于耻骨联合下缘或之上水平。应力状态下膀胱颈后尿道下移并开放。I型:逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘或之上。应力状态下膀胱颈后尿道开放并下移但下移距离小于厘米。无或仅有轻微的膀胱膨出。IIA型:逼尿肌静止期膀胱颈关闭位于耻骨联合下缘之上应力状态下膀胱颈后尿道开放出现尿道扭曲下降等膀胱膨出征象。腹压增高时尿失禁明显。IIB型:逼尿肌静止期膀胱颈关闭并位于耻骨联合下缘之下应力状态下可继续下降或不下降但近端尿道开放并出现尿失禁。III型:逼尿肌静止期膀胱颈后尿道处于开放状态近端尿道失去控尿功能。腹压轻微升高或仅重力作用即可出现明显的尿失禁。三.压力性尿失禁的诊断性评估     有关压力性尿失禁的评估应包括病史的采集体检常规实验室检查(血尿常规、尿培养和肾功能检查)  影像学评估和尿动力学检查。(一)泌尿系病史了解尿失禁发生的诱因如咳嗽、大笑、负重或活动时是否出现尿失禁同时要了解尿失禁时的伴随症状如尿失禁前伴有尿频和尿急症状则提示可能为急迫性尿失禁。了解病人采用尿垫或卫生巾的情况如每天需要多少块尿垫、或卫生巾或换洗多少条内裤以初步判断尿失禁对病人生活影响的严重程度。还需了解病人有无排尿困难等症状因老年女性患压力性尿失禁同时伴有逼尿肌功能受损者并非少见常是术后病人排尿困难的原因之一。对病人既往史的了解也极为重要如有无多发硬化、脊髓损伤、糖尿病、脊髓发育不良、脑卒中和巴金森氏病等所致的神经原性膀胱尿道功能障碍有无手术史及其术式有放疗史者可引起膀胱挛缩而严重影响膀胱功能。了解病人生育前后排尿情况的变化如生育后出现尿失禁则压力性尿失禁的可能性最大难产或产伤对盆底肌肉的损伤可能与压力性尿失禁的发生有关。(二)体检压力性尿失禁的体检应着重于检查有无引起该病的解剖和神经系统方面的异常。如了解病人有无活动受限和病理反射以除外明显的神经系统异常腹部检查应了解有无腹部包块疝气和尿潴留等。应了解女性海绵体肌反射是否正常肛门括约肌张力是否存在肛周皮肤感觉是否正常。阴道检查应了解有无膀胱和子宫的膨出等。(三)诱发试验病人憋尿、截石位增加腹压时尿液从尿道口溢出停止动作后流尿停止。则诱发试验为阳性否则为阴性(四)抬举试验病人憋尿截石位检查者两手指放在近子宫颈处阴道壁尿道两侧嘱病人增加指压如两手指上抬尿流停止则膀胱颈抬举试验阳性。否则为阴性。(五)棉签试验用于判断尿道下垂的程度。截石位消毒后于尿道插入以厘米长的棉签。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过度则表明尿道下垂。(六)膀胱尿道造影膀胱内注满造影剂后拍正侧位片膀胱底部切线和尿道轴线的角度称膀胱尿道后角该角度正常人°以内而有膀胱颈后尿道下移者则超过°~°。(七)尿动力学检查()尿动力学检查项目及其临床意义尿流率:行尿流率检查时尿量应大于毫升尿流率参数有效。最大尿流率为最重要的参数女性应大于ml/s。但是尿流率的高低不能确定是尿道阻力增加所为或逼尿肌收缩力受损所致。需行完全性膀胱测压以进一步诊断。完全性膀胱测压:能了解病人膀胱充盈期有无不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进以除外急迫性尿失禁的可能。排尿期主要了解病人逼尿肌的反射功能和有无下尿路梗阻。尿道压力描计:尿道压力描计时最大尿道闭合压小于cmH则可能为III型压力性尿失禁。压力性尿道压力描计:尿道闭合压曲线近端尿道部分出现下置波提示膀胱尿道下移。腹压性漏尿点压力测定:腹压性漏尿点压力为尿道固有括约肌张力的参数如腹压性漏尿点压力低于cmH则提示III型压力性尿失禁。()尿动力学检查的指证   .单纯性女性压力性尿失禁(uncomplicatedstressincontinence):一般无需尿动力学检查。对于中青年女性而言如无特殊病史提示患者的逼尿肌功能有可能受损如放疗、盆腔手术、神经系统疾病或正口服各种可能影响到逼尿肌和尿道功能的药物等一般无需尿动力学检查这类压力性尿失禁患者可能同时存在逼尿肌或其他尿道功能障碍的可能性甚微。年巴黎召开的国际尿控年会有学者将这类患者定义为单纯性(或非复杂性)女性压力性尿失禁。从手术安全角度考虑术前可以进行残余尿量测定或尿流率测定。如果残余尿量大于ml或最大尿流率小于ml/s则提示患者可能同时存在可能影响逼尿肌或尿道功能的比较复杂的病因应进一步行尿动力学检查。.复杂性女性压力性尿失禁(complicatedstressincontinence):一般需要进行详尽的尿动力学检查。如患者主诉中除有压力性尿失禁症状外同时伴有尿频尿急应行尿动力学检查了解有无膀胱过度活动症以除外急迫性尿失禁。如患者为老年女性(通常指大于岁)发生逼尿肌老化或其他引起可能引起逼尿肌功能和尿道功能障碍的危险因素明显增高应行详尽的尿动力学检查以除外膀胱过度活动症、逼尿肌收缩力受损和膀胱出口梗阻。如患者有盆腔放疗史或盆腔手术史逼尿肌功能受损的危险性明显增高在施行压力性尿失禁手术前也应该行尿动力学检查以评估尿道悬吊术后的安全性。有明显的盆腔脏器膨出者常常有压力性尿失禁症状和排尿困难并存现象为诊断带来很大困难。尤其是并无压力性尿失禁症状的盆腔脏器膨出女性患者在盆底修复术后常出现严重的压力性尿失禁。这类患者多见于老年女性因此尿动力学检查不但需要评估患者逼尿肌的功能还需要在手法复位膨出的盆腔脏器下进行尿道功能的测定(如尿道压力描记或腹部漏尿点压力测定)以评估盆腔修补术后出现压力性尿失禁的危险性。如膨出脏器复位后最大尿道闭合压小于cmH或腹部漏尿点压力小于cmH提示可能存在术后严重的压力性尿失禁(Ⅲ型)需在修补盆底的同时进行尿道悬吊术。年巴黎国际尿控年会的学者将以上这类病人定义为复杂性女性压力性尿失禁。一旦怀疑患者可能存在影响逼尿肌功能或其他尿道功能障碍的因素尿动力学检查不但能明确诊断病因还能评估尿道悬吊术后的安全性。       总之女性压力性尿失禁的诊断最主要依靠患者的症状症状的严重程度是决定患者是否接受治疗的主要参考因素。包括尿动力学在内的详尽检查能更好地了解患者出现尿失禁的主要因素和尿道悬吊术后可能出现排尿异常等合并症危险性。

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