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糖尿病的分类与诊断.doc

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上传者: 你说的爱皒呢 2017-09-20 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《糖尿病的分类与诊断doc》,可适用于综合领域,主题内容包含ADA指南:糖尿病的分类与诊断近日美国糖尿病学会(ADA)更新了年糖尿病(以下简称DM)医学诊疗标准于年月日在线发表于Diabetes Care 年符等。

ADA指南:糖尿病的分类与诊断近日美国糖尿病学会(ADA)更新了年糖尿病(以下简称DM)医学诊疗标准于年月日在线发表于Diabetes Care 年月份增刊。现将糖尿病分类与诊断标准全文摘要如下:糖尿病的分类目前糖尿病可以分为以下类型:TDM(胰岛β细胞被破坏常导致胰岛素绝对缺乏)TDM(胰岛素抵抗伴随不同程度的胰岛素分泌不足)GDM(妊娠中晚期诊断的糖尿病)其他类型糖尿病:常见的有单基因糖尿病(新生儿糖尿病以及MODY)、胰腺外分泌疾病(囊性纤维化病)、药物或化学物品引起的糖尿病(糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、HIV的治疗药物以及器官移植后等)TDM与TDM临床表现以及疾病进展差异较大传统的观念比如典型临床表现仅出现在TDM患者、TDM仅发生在儿童等已经不存在。TDM患者有发生DKA的倾向TDM也可出现典型的多尿、烦渴多饮症状同时约TDM患者发生DKA。因此正确分型、诊断对治疗起着决定性作用。糖尿病的诊断标准糖尿病诊断主要基于FPG、g OGTT hPG以及HbAc(译者注:与年ADA指南不同ADA重新强调了血糖水平而不是HbAc在糖尿病诊断中的重要作用)诊断标准如下。表  糖尿病的诊断标准FPG、h PG与HbAc当FPG与hPG结果不一致时应结合HbAc作出恰当诊断。许多研究证实与FPG、HbAc相比根据hPG结果诊断的糖尿病数量更多。HbAc的检测方法需要经过NGSP(国家糖化血红蛋白标准化计划)的认证且DCCT研究指定的方法(HPLC方法)进行标准化。不推荐床旁检测HbAc用于DM的诊断。与FPG和OGTT相比HbAc具有方便、结果稳定等优点但是由于诊断的敏感性较低、价格昂贵等因素限制了HbAc的广泛应用。国家健康与营养普查数据表明:将HbAc的诊断切点定于与FPGmmolL相比将使 DM患者漏诊。同时 HbAc受年龄、种族、贫血等影响:此次指南推荐将HbAc作为糖尿病的诊断标准仅适用于成年人群对于儿童或青少年人群意义不明。当患者同时患有贫血或其他血红蛋白疾病时应重新评估HbAc的诊断价值。并且当妊娠、输液或失血等红细胞转换速率改变时仅能依靠血糖水平诊断DM。 糖尿病的确诊除非患者有明确的临床诊断(高血糖典型症状或高血糖危象加任意时间血浆葡萄糖mmolL)其他情况下均需重复检测以便确诊。第二次检测时间隔时间不宜过久。当两次不同的检测项目结果不一致时应重复实施高于正常值上限的项目。同时应该依据已获认证的检测方法诊断比如某患者AC两次结果均但是FPG < mmolL那么患者依然诊断为糖尿病。所有的检测过程以及结果分析均有一定的可变性(变异程度大小依次为:HbAc>FPG>h PG)同一项目重复检测时都可能出现互相矛盾的结果。因此医疗人员应该建议血糖或HbAc在诊断临界值附近的患者个月随访。糖尿病发生风险增加人群(糖尿病前期)的分类与管理推荐:对超重或肥胖(BMI kgm 或亚裔美国人BMI kgm)且合并个或以上其它糖尿病危险因素的无症状成年人群无论年龄大小应立即评估未来糖尿病的发生风险。对所有患者应从岁开始筛查。(译者注:此处取消了ADA指南对超重或肥胖患者的界定要求所有年龄在岁以上的人群均应筛查评估DM的发生风险)如检查结果正常至少每年复查一次是合理的。可根据FPG、OGTT h PG结果或适当的依据HbAc水平进行糖尿病前期的筛查。对所以糖尿病前期的患者均应评估并治疗心血管疾病发生的危险因素。对超重或肥胖且合并个或以上其它糖尿病危险因素的儿童和青少年人群应考虑糖尿病前期的筛查。糖尿病前期指患者存在空腹血糖调节受损(IFG)或糖耐量降低(IGT)状态此类人群发展为糖尿病风险较高往往与肥胖、血脂异常以及高血压等因素有关。 表  糖尿病前期的分类以及诊断标准表  无症状成年人糖尿病或糖尿病前期筛查原则TDM 推荐:()对于急性发作伴有高血糖症状的TDM患者的应该依据血糖水平而不是HbAc。(译者注:此项指南为年新增)()告知TDM患者的亲属有机会应筛查TDM的发生风险但仅限于在临床机构进行。TDM的诊断原则与上述糖尿病的诊断原则类似但是HbAc并不用于TDM的诊断尽管可以依据HbAc 评估患者高血糖的时间。免疫相关的TDM自身免疫性TDM患者往往存在多种自身抗体比如:胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)酪氨酸磷酸酶抗体等其遗传易感性与HLADQA、DQB基因密切相关。不同个体间胰岛β细胞的破坏速率差异较大。某些儿童或青少年可能以酮症酸中毒为首发表现其他患者可能在感染或其他应激后迅速发展为中度高血糖和或酮症酸中毒。某些成年患者β细胞仍保留部分功能此类患者可避免酮症酸中毒的发生、在一段时间内不依赖胰岛素。但是TDM大部分患者胰岛素几乎无胰岛素分泌或分泌严重不足同时伴血浆C肽水平的下降。除此之外环境因素在TDM的发生发展中也起了一定的作用肥胖的人群也不能排除TDM诊断TDM患者往往合并其他自身免疫性疾病比如:桥本甲状腺炎、Graves病、Addison 病、乳糜泻、白癜风、自身免疫性肝炎、肌无力、恶性贫血等。特发性TDM此类患者终身依赖胰岛素、容易发生酮症酸中毒具体病因不明。虽无自身免疫证据、与HLA突变无关但遗传性较高。TDM发生风险的评估TDM的发病率逐年增加患者往往以急性症状以及血糖明显升高就诊。约H患者诊断为酮症酸中毒。许多研究表明对TDM亲属筛查胰岛细胞抗体有助于发现TDM高风险人群但仅限于在临床机构进行。不推荐对于无症状、低风险的个体进行大规模临床筛查。一项对新生儿自身抗体与TDM发生风险研究中纳入例分别来自芬兰、德国以及美国的两项或以上自身抗体阳性的新生儿研究发现:()年TDM发病率为、年TDM发病率为()来自德国的新生儿其父母TDM史而芬兰、美国的新生儿来自于正常人群研究发现三组之间TDM发生率无明显差别。TDM推荐:()对超重或肥胖(BMI kgm 或亚裔美国人BMI kgm)且合并个或以上其它糖尿病危险因素无症状的成人应考虑从任何年龄开始筛查TDM。()对所有患者应从岁开始筛查。(译者注:此处取消了ADA指南对超重或肥胖患者的界定要求所有年龄在岁以上的人群均应筛查评估DM的发生风险)()如果检查结果正常至少每年复查一次。()可使用FPG、g OGTT h PG以及HbAc 筛查TDM。()对糖尿病患者应适当的评估并治疗CVD危险因素。()对超重或肥胖且合并个或以上糖尿病危险因素的儿童和青少年应考虑筛查TDM。TDM以往被称为「非胰岛素依赖型糖尿病」或「成年型糖尿病」其内在含义是TDM患者往往不存在胰岛素绝对缺乏、往往与胰岛素抵抗有关。但是此种定义并不准确。多种因素均与TDM的发病有关但目前明确的病因还不清楚。超重或肥胖在TDM患者常见除此之外年龄、缺乏体力活动等也可增加TDM的发生风险。由于大部分患者病情进展缓慢在发病早期大多数患者均无察觉这也增加了CVD以及微血管等并发症发生风险。           无症状成年人TDM以及糖尿病前期的筛查大部分患者在发病前有较长的无症状性前驱期前驱期长短对结局具有重要预测价值大约有美国糖尿病患者、几乎一半的亚裔和西班牙裔美国人患有未诊断TDM。因此对无症状成年人TDM以及糖尿病前期的筛查有重要意义( 筛查原则详见表)不推荐在社区进行筛查。儿童以及青少年TDM或糖尿病前期的筛查过去十年里儿童以及青少年TDM患病率明显增加。由于此类人群中AC变异较大因此推荐使用OGTT或 FPG进行筛查和诊断依据。筛查原则见表。表  无症状性儿童TDM或糖尿病前期的筛查原则GDM推荐:()对有危险因素的个体在首次产前检查时应采用标准诊断原则筛查未诊断的TDM。()无糖尿病史的妊娠期女性应在妊娠~周筛查GDM。()妊娠期糖尿病妇女应在产后~周采用OGTT及非妊娠糖尿病诊断原则筛查永久性糖尿病。()有GDM病史的妇女应至少每年筛查一次是否发展为糖尿病或糖尿病前期。()有妊娠期糖尿病病史的糖尿病前期妇女应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。GDM的定义既往对GDM的定义为:妊娠期间首次发现的任何程度的DM或IGT无论妊娠前是否存在、分娩后是否持续。但是这个定义并不准确。肥胖和糖尿病的持续流行导致育龄女性发生更多的TDM未确诊TDM的妊娠女性数量增加。因此本指南推荐在首次产前就诊时使用标准的诊断方法筛查未诊断的TDM妊娠女性。同时妊娠早期首诊的DM应归为TDM中、晚期达到GDM诊断标准为GDM。GDM的诊断GDM 的诊断方法和标准一直存在争议。本指南根据一项全球多中心的前瞻性研究即「高血糖与不良妊娠结局(hyperglycemia and adversepregnancyoutcomesHAPO)」研究的结果将GDM诊断分为以下两种方法。(详见表)表  妊娠期糖尿病的诊断标准()一步法年ADA就在IADPSG(International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups国际糖尿病与妊娠研究组)推荐的基础上建议对妊娠周、以前未诊断糖尿病的妊娠妇女行g OGTT并将FPG、hPG以及h PG的血糖值作为GDM诊断依据。一步法的检测使GDM发生率由提高到旨在以最佳方式优化妊娠结局。但是目前关于妊娠期血糖控制程度与产后TDM的发生风险、后代肥胖糖尿病等代谢功能紊乱的发生率关系还不明确。()两步法年NIH(National Institutes of Health美国国立卫生院)推荐将采用两步法诊断GDM即:h g GLT以及hg OGTT。主要原因是一步法在增加医疗费用的同时其临床获益并不明确除此之外两步法中 g GLT不需要空腹大多数女性检测更加方便两步法诊断GDM后进行治疗可以巨大胎儿、肩难产等发生率。ACOG也在年将两步法诊断GDM加入最新指南中。GDM 的诊断方法和标准一直存在争议建立统一的诊断标准患者以及家人、决策者均将获益。单基因DM综合征推荐:()所有在出生个月内诊断的儿童糖尿病患者均应行基因检测。(译者注:此指南为年新增)()患者空腹血糖较稳定、家族成员中多个糖尿病患者、不具有TDM或TDMt典型特点时应考虑诊断为青年人中成年发病的糖尿病(MODY)。(译者注:此指南为年新增)()作出MODY诊断时会决定治疗方案以及其他家庭成员进行筛查因此患者不具备TDM或TDM的典型特征伴连续数代家族史应由专家进一步评估。新生儿DM新生儿DM指出生后个月内发病的单基因糖尿病此类患者常被误诊为TDM(尽管TDM往往发生在出生个月以后)。新生儿DM病程可长可短短暂性糖尿病最常见的原因是ZACHYAMI基因缺陷引起永久性糖尿病主要由胰岛β细胞磺脲类受体 Kir 基因突变引此类患者需要磺脲类药物而非胰岛素治疗。当儿童糖尿病患者出现以下线索时要考虑诊断为单基因糖尿病:()出生后个月内发病()具有家族史但无TDM或TDMt典型特点()糖尿病相关自身抗体阴性但无TDM的典型临床表现。MODYMODY的特点是胰岛素分泌或胰岛素活性受影响较小。目前已经发现种亚型最常见的MODY 是由号染色体上肝细胞核因子α(HNFα)和转录因子(TCF)基因突变引起第二常见的MODY与号染色体短臂葡萄糖激酶基因(GCK)缺陷有关其他较少见原因还有HNFα、HNFα、胰岛素启动因子(IPF)等基因突变。总之单基因糖尿病的诊断要慎重万一误诊不仅影响患者的治疗还以耽误其他家庭成员进行筛查。囊性纤维化病相关DM(cystic fibrosisrelated diabetesCFRD)推荐:()所有无CFRD的囊性纤维化患者从岁开始应每年采用OGTT筛查CFRD。()不推荐用Ac作为CFRD的筛查手段之一。()对CFRD患者应使用胰岛素治疗以达到个体化的血糖控制目标。()对未确诊糖尿病的IGT囊性纤维化患者应考虑餐前胰岛素治疗以维持体重。()建议从CFRD诊断年后开始每年监测糖尿病并发症。CFRD是囊性纤维化患者最常见的并发症与TDM或TDM患者相比此类患者营养状态更差、死亡率更高。Β细胞的功能状态与胰岛素抵抗的程度主要由遗传因素决定除此之外炎症和环境因素在CFRD的发生发展中也起了一定作用。对于T糖耐量异常的患者在岁前开始筛查可以粗侧CFRD的发生风险但是体重、身高、BMI以及肺功能对疾病的转归无明确意义。目前关于CFRD治疗的临床研究较少最大的一项临床研究将囊性纤维化合并糖尿病或糖耐量异常的患者分为组:餐前门冬胰岛素组、瑞格列奈组、以及口服安慰剂对照组。在治疗前所有患者具有不同程度的体重下降至研究结束时胰岛素治疗组BMI平均增加个单位瑞格列奈治疗组患者在治疗初期体重增加但是个月后体重开始下降安慰剂组患者体重持续较少。

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