清远市生育保险待遇申报表清远市生育保险待遇申报表
申报单位:(公章)
参保人姓名 性别 身份证号
参保单位 参保所属地 配偶姓名 性别 身份证号
参保单位 参保所属地 生育、终止 年 月 日 住院(门诊)时间 年 月 日 至 年 月 日 妊娠时间
生育类别 住院(门诊)号 联系电话 准生证号 出生证号 发票张数 医疗费用 , 元 医疗机构名称 银行帐号 开户银行
生育保险医疗费用审核(本栏由社保局填写) 单位:(元)
自 费 金额 自 费 金额 部分自费 金额
自费合计 , 元 审单人(签名)
申报人(签名): 社保局受...
清远市生育保险待遇申报表
申报单位:(公章)
参保人姓名 性别 身份证号
参保单位 参保所属地 配偶姓名 性别 身份证号
参保单位 参保所属地 生育、终止 年 月 日 住院(门诊)时间 年 月 日 至 年 月 日 妊娠时间
生育类别 住院(门诊)号 联系电话 准生证号 出生证号 发票张数 医疗费用 , 元 医疗机构名称 银行帐号 开户银行
生育保险医疗费用审核(本栏由社保局填写) 单位:(元)
自 费 金额 自 费 金额 部分自费 金额
自费合计 , 元 审单人(签名)
申报人(签名): 社保局受理人(签名):
申报日期: 年 月 日 受理日期: 年 月 日 申报生育保险待遇须知:
1、本表由申报单位填写(一式两份)，医保科、申报单位各执一份;
2、提供医院收费收据、住院费用累计明细清单、诊断证明书(或相关医学证明)原件; 3、提供夫、妻身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇(街道办事处)以上计划生育部门签发的生育证(流
动人口须提供当地流动人口计生服务证)原件及复印件;
4、未办理计生证流产、引产的提供计生部门的证明原件;
5、异地住院生育的须提供社保局的备案件;
6、男职工单方享受生育保险待遇的提供身份证、结婚证、新生儿出生证、乡镇(街道办事处)以上计划
生育部门签发的生育证(流动人口须提供当地流动人口计生服务证)原件及复印件; 7、“生育类别”代码:?三月流产、?四月流产、?顺产(含7月以上引产)、?剖腹产或多胞胎。
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