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59最新更年期保健-PPT文档

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2019-06-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《59最新更年期保健-PPT文档ppt》,可适用于综合领域

更年期定义是妇女从生育能力旺盛和性生活正常逐渐衰退到老年即从卵巢功能开始衰退到完全停止的一段时间。更年期定义年世界卫生组织(WHO)再次就有关定义问题作出如下建议:绝经绝经过渡期绝经后期围绝经期个月绝经过渡期(menopausaltransition):指从月经周期开始变化到最后一次月经前的时间。绝经后期(postmenopause):指最后一次月经后的时期。无需考虑绝经是自然还是人工。此终点为生命的终结。围绝经期(perimenopause):指从绝经前一段时间出现与绝经有关的内分泌、生物学改变及临床特征到绝经后个月内。绝经前期(premenopause):绝经前的整个生殖期。人工绝经(inducedmenopause):指用手术切除双侧卵巢(保留或切除子宫)或用放射或化疗的方法使卵巢功能丧失而使月经停止。自然绝经(naturalmenopause):指由于卵巢功能的丧失而使月经永远的停止。一、正常绝经妇女的生理特点:(一)生殖器官的解剖学改变:外生殖器:阴毛、阴阜及大、小阴唇内生殖器:阴道、卵巢、子宫(二)更年期妇女的内分泌变化:、促性腺激素(gonadotropins)的变化:促卵泡生长激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)的水平增高。、雌激素(estrogen)的变化:当卵巢分泌的雌激素水平下降到已不能再引起子宫内膜增殖、分泌、脱落而发生撤退性出血时就会出现月经停止即绝经。、孕激素(progesterone)的变化:孕酮的量明显减少仅为滤泡期的、雄激素(androgen)变化:绝经后雄烯二酮的产生率约为绝经前的睾酮约为绝经前的但在绝经前后它们的清除率相同。雄激素水平有所下降、其它激素变化:垂体分泌的促甲状腺素、促生长激素和促肾上腺皮质激素水平增高可能出现乳房增生、多毛、甲状腺功能亢进等症状。(三)内分泌变化对更年期期妇女的影响更年期妇女的生理变化实际上是两方面的作用:一是卵巢功能衰退所引起的内分泌改变另一方面是由机体自然老化所引起以前者影响更大主要是雌激素水平的下降。、雌激素主要的生理作用:对性器官的影响:对女性第二性征的作用:对泌尿系统的影响:对骨代谢的影响:对水、钠、糖和脂代谢的影响:、雌激素主要的生理作用:、雌激素缺乏对机体的影响月经稀少和闭经潮红、出汗、心悸、头痛性交不适或性交痛外阴、阴道、尿道炎和膀胱膨出和子宫脱垂骨质重吸收增加骨基质合成减少骨量丢失。血浆胰岛素下降血糖浓度升高总胆固醇、低密度脂蛋白和β脂蛋白增高、雌激素缺乏对机体的影响(三)绝经年龄的分布和影响绝经年龄的因素:、绝经年龄分布特点:我国年代自然绝经的平均年龄为岁岁以前绝经占岁以后绝经占年代英国的一项调查显示平均绝经年龄是岁美国平均绝经年龄是岁。年代末大多数发达国家报告平均绝经年龄为岁。、绝经的类型:自然绝经和人工绝经。、影响绝经年龄的因素:初潮年龄、孕产次、吸烟同绝经提前糖尿病、子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌和乳腺癌可使绝经延长绝经与遗传因素有关经济水平与绝经年龄有关。感染或肿瘤盆腔手术损伤血管性腺发育不全原发性肾上腺皮质功能衰竭。、过早绝经的原因二、更年期妇女的心理特点能力和精力的减退、注意力不集中、易激动、情绪波动较大、紧张、抑郁、焦虑、自我封闭、固执、有内心受挫感及自责自罪感等同时常伴有失眠、头痛、头晕、乏力等躯体不适。更年期妇女的心理变化的原因性激素神经递质个性特征负性生活事件社会文化因素四、更年期综合征更年期综合征是指在绝经前后出现的一系列以植物神经系统功能紊乱为主的症候群。年WHO就有关与绝经有关的症状总结概括为以下个方面:血管舒缩症状泌尿生殖器的萎缩围绝经期月经不规律其它症状四、更年期综合征(一)更年期综合征的发生率我国潮红出汗的发生率为玛雅人日本为北美为荷兰为。(二)更年期综合征的病因和影响因素卵巢功能减退引起的内分泌紊乱、社会文化、心理因素。神经介质和神经肽(多巴胺、内源性鸦片样物质)(三)更年期症状、血管舒缩失调症状潮红、潮热和出汗。潮红发作同时有些人还伴有头晕、耳鸣、头痛、头部压迫感或胸部紧迫感。、(三)更年期症状、泌尿生殖器的萎缩症状老年性阴道炎、尿频、尿痛、尿急或张力性的尿失禁、排尿困难、性交不适感和性欲下降(三)更年期症状、月经改变:月经周期不规律、周期延长或缩短和月经量增多或减少。、其它症状:悲伤或抑郁、精神紧张、易激惹、注意力不集中、头晕、心慌气短、头痛或周期性头痛、失眠、乏力、手脚颜面部水肿、腰背疼痛、关节疼痛或关节僵直、咽喉堵感、皮肤感觉异常、口鼻干燥、食欲下降等。(三)更年期症状、绝经后的症状和体征:皮肤:皮肤变薄、干燥、瘙痒、弹性下降并出现褶皱毛发:阴毛和头发脱落颜面部汗毛增多体型:乳房松软、下垂腹部和臀部增大当合并有骨质疏松时身高变矮和驼背(三)更年期症状、症状评分法:为了更好地评价预防措施和治疗效果在临床中常常使用症状评分法目前我国上多采用改良的Kupperman法(三)更年期症状(四)更年期综合征的预防与治疗原则、预防措施:健康教育体育锻炼合理平衡膳食社会支持慎重切除卵巢的问题、治疗原则:非激素类药物治疗。激素补充疗法。(四)更年期综合征的预防与治疗原则绝经相关疾病激素补充治疗原则近期:月经失调和绝经期综合征中期:泌尿生殖系统退化性疾病远期:骨质疏松症、老年性痴呆一、谁需要用HRT?(适应证)卵巢功能开始衰退及已经衰退的妇女。更年期症状严重者如何判断卵巢功能衰退?年龄病史:月经史、绝经史、症状史、用药史体检:生殖道萎缩情况、宫颈粘液阴道涂片(酌情)盆腔B超:子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况黄体酮撤退试验(酌情)BBT(酌情)性激素测定(酌情)其他一、谁需要用HRT?(适应证)二、谁能用HRT?需要用而又没有HRT禁忌证的妇女、HRT的禁忌症:性激素依赖性肿瘤:乳腺、子宫原因不明的阴道出血血栓性疾病严重的肝肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤.HRT慎用子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压和糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者肝胆疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等乳腺癌家族史、如何判断是否存在禁忌症?病史(以上禁忌症病史是否阳性)体检妇科检查、宫颈刮片特殊检查必须做:盆腔B超、乳腺检查(超声、红外线、X线等)酌情做:肝肾功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常规、骨密度三、何时为开始HRT的最佳时机?自出现卵巢功能衰退的征兆开始。、立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题调节月经缓解绝经期综合征、有效地预防和治疗绝经中期常见的泌尿生殖系统萎缩性疾病、有效地预防和治疗绝经远期相关问题:绝经后骨质疏松症(预防骨丢失)。延缓老年性痴呆的发病三、何时为开始HRT的最佳时机?、预防和延缓其他器官的衰老:皮肤和毛发牙齿眼减少结肠、直肠癌的危险?三、何时为开始HRT的最佳时机?四、如何选择HRT方案?(一)过渡期或围绝经期:、只有月经失调无绝经期综合征:以孕激素调经为主或口服避孕药、月经失调并伴更年期综合征:雌孕激素连续序贯法:雌孕激素连续联合法:雌孕激素周期序贯法:雌孕激素周期联合法:、月经正常有类绝经期综合征症状应判断症状是否是卵巢功能下降引起。可测基础体温~周期。(二)绝经后:、年轻且希望有月经者:雌、孕激素周期序贯联合法。、不希望有月经:雌、孕激素连续联合方案。、无子宫:单用雌激素。(二)绝经后(三)无子宫、双卵巢切除:单用雌激素、保留至少一侧卵巢:评估雌激素水平后决定是否补充雌激素五、任何选择HRT剂量?原则上应用最低有效剂量。在病情缓解或控制与不良反应之间找平衡点。六、如何选择给药途径?(一)口服:使用方便升高HDLC但有肝首过效应。(二)经皮:避免肝首过效应。适合于有胃肠肝胆胰腺疾病及与肝代谢有关的疾病如严重高血压、甘油三脂异常升高、严重糖尿病、血栓病史等。约有皮肤反应对HDLC改善较少。(三)阴道:用量小局部生效快。适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不宜全身用药的妇女。七、如何监测?(一)疗效监测:、绝经期综合征症状和泌尿生殖系统萎缩症状的改善:开始要~周随诊每次随诊时要询问。、月经规律:每次随诊时要询问。、血脂改善:~个月化验。、骨密度:~年复查。、记忆力:酌情(主观、记忆量表)。、乳房胀痛:每次随诊询问、阴道出血:每次随诊询问、凝血状态:酌情化验、体重:每次随诊询问或测量、胆囊:酌情B超(二)安全性监测、肝、肾功能:酌情化验:.肿瘤:乳腺:每年一次检查必须做!(B超、红外线或X线)子宫:每年一次检查必须做!(二)安全性监测(二)风险最大的风险是乳腺癌。(三)对“HRT用多久?”的建议九、HRT与乳腺问题(一)乳腺癌的发病概况与趋势:乳腺癌是妇女最常见和癌症死亡的首位原因在世界范围内乳腺癌的发病率逐渐增高乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异发达国家的发病率是发展中国家的倍。相关的基础与临床研究亦有迅速的进展治疗效果也得到相应提高。(二)乳腺癌的风险因素、高风险因素(RR>):女性年老北美、北欧地区基因变异:占乳腺癌的多见于岁以下的妇女一级亲属中早发现乳腺癌名单测乳腺癌患者绝经后乳腺密度(腺管、腺泡)达、中风险因素(RR=~)一级亲属中有乳腺癌患者名乳腺活组织检查呈不典型增生胸部高剂量放射史绝经后骨密度高(内源性雌激素高)(二)乳腺癌的风险因素、一般风险因素(RR=~)初产年龄大于岁初潮年龄小于岁绝经年龄大于岁未产妇、未哺乳肥胖(雄激素在脂肪中转化为雌激素)HRT(二)乳腺癌的风险因素(三)乳腺癌的普查、 自我检查:自生育年龄起每月应自我检查一次、乳腺X线检查:钼钯X线机岁以上妇女应每年进行一次乳腺X线检查。、乳腺彩色多普勒超声:可弥补X线未能发现的乳腺肿快。、核磁共振成像:较X线检查有更高的特意性。由于检查费用昂贵尚不适用大规模人群普查。(三)HRT与良性乳腺疾病良性乳腺疾病种类很多包括炎症、创伤、发育异常或一般的良性肿瘤。(四)如何降低HRT的乳腺癌风险与危害、严格掌握禁忌症:详细询问病史严格体格检查。存在乳腺癌高风险或中风险因素的妇女一般不采用HRT。、严密随诊做好乳房监测:自我检查、医生检查、辅助检查乳腺常见疾病(一)乳腺纤维腺瘤为年轻妇女较常见疾病。(一)乳腺纤维腺瘤临床特点: 多为单发亦可多发球形、卵状或分叶状。、 体检表现为质韧、无痛、活动度好的肿物。、 部分瘤体会自行缩小或消失。、 应注意与乳腺癌相鉴别。(一)乳腺纤维腺瘤治疗()诊断明确者尤为年轻者可观察年部分可自限。()手术切除:以单纯腺瘤切除为宜。乳腺常见疾病(二)乳腺囊性增生症:为临床常见乳腺异常状态该情况是否为病态尚有争论。(二)乳腺囊性增生症、“病因”未明推测与内分泌紊乱有关但无证据。、与乳腺癌无明确的关系有此表现者患乳腺癌的危险并未增高。、多见中年妇女以乳房胀痛为常见主诉多为月经前出现经后缓解。、常伴有乳房结节多发或单发疼痛与结节可无绝对关系。、可伴有乳头溢液多为浆液性单孔、多孔甚至双侧。(二)乳腺囊性增生症诊断:()根据典型病史与体征较易诊断。()时有结节与乳腺癌易相混淆应设法以组织病理学证实。(二)乳腺囊性增生症治疗:以自我调节为主此状态具有自限性症状严重者可考虑雌激素受体拮抗剂治疗。更年期常见疾病的防治一、围绝经期(绝经过渡期)子宫出血的诊断和治疗:(一)子宫出血的类型:月经频发不规则子宫出血月经稀发:周期大于天闭经(二)子宫内膜病理变化:简单型增生过长(腺囊型增生过长)复杂型增生过长(腺瘤型增生过长)不典型增生过长(癌前病变)约可转化为子宫内膜癌增殖期子宫内膜(三)诊断、病史:现病史和既往史、个人史、家族史、月经史和生育史、体检、辅助检查:B超、分段诊刮、激素水平测定、阴道涂片、宫颈粘液和基础体温子宫内膜增生和导致出血的高危因素年龄≥岁体重≥公斤未生育者有直肠癌家族史(四)鉴别诊断内分泌疾病:甲低、肾上腺皮质功能异常肝脏疾病:与妊娠有关的疾病生殖系统肿瘤生殖系统炎症子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉宫内节育器、避孕药(五)治疗、精神心理治疗、止血()诊刮()药物:孕激素内膜脱落法:孕激素内膜萎缩法:一般止血药:维生素K、止血敏、立止血调整周期(黄体功能不足)手术治疗(五)治疗二、绝经后骨质疏松症(Osteoporosis):(一)定义:骨质疏松症是全身性的骨量减少伴有骨微结构改变和骨脆性增加易发生骨折的疾病。其病理特点为骨矿含量和骨基质成分等比例的减少骨皮质变薄骨小梁减少和变细。(二)分类I型(绝经后骨质疏松)原发型骨质疏松骨质II型(老年性骨质疏松)疏松症继发Ⅰ型特点:主要原因是雌激素缺乏以女性为主发病年龄在~岁之间骨松质丢失明显骨折多发生在以骨松质为主的椎体股骨上端及桡骨远端。(二)分类Ⅱ型特点:主要病因是年龄老化男性患者增加但男女之比仍为:发病年龄多在岁以骨松质与骨密质丢失速度大致相同骨折好发部位除与Ⅰ型相同外髋部骨折的发生率有所增加。(二)分类继发性骨质疏松性腺功能不足胃、肠、肝和肾功能障碍运动量长期较小钙摄入不足长期使用糖皮质类固醇激素类药物等。(二)分类(三)原发性骨质疏松症的流行病学我国上海的一项调查发现在名≥岁的城乡居民中骨折的发生率为其中男性为女性为。美国白人妇女一生中患髋部骨折的危险性是而男性是。英国岁以上发生骨折的患者中为女性而且不包括脊椎骨折。妇女在绝经后~年间每年骨丢失率为(~)而男性在同样年龄间为。人类的骨密度具有种族特点黑人的骨密度高于白种人和亚洲人骨质疏松症的发生率也低于白种人。(三)原发性骨质疏松症的流行病学骨代谢机制骨组织通过不断进行的吸收与形成进行代谢更新的过程称为骨重建。骨重建的过程为:被激活的破骨细胞使小梁骨表面产生吸收窝此后单核细胞取代多核细胞使吸收腔变光滑继而沉积一层胶合物成骨细胞则进入吸收的表面合成类骨质故骨形成量取决于成骨细胞的数量和活性、钙沉积于骨基质的量新生骨变为成熟骨的速度。在生长发育期时骨形成大于骨吸收骨矿含量不断增加骨骼生长育龄期达到最高值即骨峰值其后骨吸收与骨形成相等骨量保持不变。从围绝经期开始骨激活频率增加即活化的骨重建单位增多骨形成与骨吸收均加速称骨转换加速此时因骨吸收量大于骨形成量骨量丢失不同时期骨代谢特点绝经以后随着雌激素的减少骨丢失增加同时成骨细胞功能减弱以致骨形成量不足以补充已吸收的骨量因此骨转换越快即骨重建单位越多骨丢失越多。不同时期骨代谢特点妇女绝经后能否发生骨质疏松症主要取决于骨峰值的高低和骨丢失的速度。、骨峰值主要取决于遗传因素但环境因素也影响骨峰值。(四)绝经后骨质疏松症的病因学雌激素主要通过以下途径影响骨代谢:()雌激素降低骨对甲状旁腺激素(PTH)的敏感性PTH促进骨吸收()雌激素使甲状腺C细胞产生的降钙素增多降钙素有抑制骨吸收的作用。降钙素的合成随年龄的增加而降低、骨丢失率与年龄增长和绝经有关:雌激素主要通过以下途径影响骨代谢:()雌激素有促进肠钙吸收的作用()雌激素有降低肾脏排泄钙的作用()雌激素对骨骼的直接作用是因为骨组织上有雌激素受体。、骨丢失率与年龄增长和绝经有关:、骨质疏松症的危险因素()白种人和亚洲妇女()骨质疏松症的家族史()钙摄入不足()缺乏体力活动()大量吸烟、饮酒()性腺功能低下、早绝经(岁以前)和早行双侧卵巢切除术()长期服用抑制卵巢功能的药物。(四)临床表现、疼痛:当发生急性脊椎压缩性骨折时可出现急性腰背疼痛。慢性腰背痛是由椎体逐渐压缩引起。、身材变矮:逐渐发生并可伴有驼背。(五)诊断.年世界卫生组织提出诊断标准:(与年青成人平均值相比)()正常骨量:骨矿含量或骨密度低个标准差以内()低骨量:骨矿含量或骨密度在~个标准差之间。()骨质疏松症:骨矿含量或骨密度低个标准差以上。()严重骨质疏松症:具有上述骨质疏松症标准同时伴有一处或多处骨折。、诊断方法()骨量测定:目前常用的方法如下:①单光子吸收法②双能X线吸收法③定量计算机断层扫描法④骨超声检查。()X线检查:可见椎体和四肢长骨远端骨松质出现骨小梁减少、变细、密度变低和皮质变薄椎体透亮或多个椎体不同程度的压缩性骨折或呈凹型变化。、诊断方法()实验室检查:①血总钙、游离钙、血磷②骨代谢生化指标:骨形成指标:血清碱性磷酸酶、骨碱性磷酸酶、骨钙素骨吸收指标:尿钙肌酐比值、尿羟脯氨酸肌酐比值。、诊断方法(六)预防与治疗、预防:()提高峰值骨量:饮食锻炼避免不良习惯如吸烟、饮酒和浓咖啡、预防:()减少骨量丢失率:目前临床上常用骨吸收抑制剂如雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、钙剂和维生素D但均缺乏长期、可靠观察的临床结论。钙剂:美国建议绝经后妇女如果应用激素替代疗法每天应摄入毫克的钙如果不用激素替代疗法每天应摄入毫克。、治疗治疗目的是防止病情发展需要采用上述的预防措施同时注意避免跌倒防止骨折。三、绝经后妇女心血管疾病(一)绝经后妇女冠心病的流行病学特点:英国的一项研究报道岁时男女冠心病死亡率之比是~:到岁时则为:Cordon等对于例妇女年的前瞻性观察研究发现~岁妇女绝经后冠心病的发生率是绝经前的倍绝经前以心绞痛发作为主无一例心肌梗塞而绝经后心绞痛和心肌梗塞的发生率分别为和。(一)绝经后妇女冠心病的流行病学特点:美国在~年间对例~岁妇女进行的年前瞻性研究结果显示排除年龄和吸烟的因素后自然和手术绝经后的妇女冠心病的发生危险是绝经前妇女的倍。如果绝经后立即补充雌激素其发病危险下降为绝经前的倍。(二)雌激素对心血管疾病的影响、改善血脂成分:增加高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)的生成促进低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)的降解、作用于血管壁:雌激素可抑制动脉粥样硬化的形成或减少粥样硬化斑块的体积。、调节血管内皮细胞分泌合成血管活性物质、保持动脉张力、稳定血流(二)雌激素对心血管疾病的影响(三)雌激素对糖代谢的影响女性糖尿病病人冠心病的发生率高于男性。糖代谢紊乱的亚临床型胰岛素抵抗综合征(高胰岛素血症为特征伴有高血TG、低HDLC、高血压、脂肪中心型分布、抗纤溶因子PAI高等)是发生冠心病的危险因素。(四)雌激素与血压绝经前妇女高血压的发生率明显低于男性但绝经后它的发生率则明显高于同年龄的男性这种变化是由于年龄的增长还是由于绝经的影响直到目前仍在争论中。(五)绝经后心血管疾病的预防由于目前在我国尚缺乏有关激素替代疗法预防心血管疾病可靠性强、前瞻性、随机的人类临床研究所以没有比较成熟的用药方法。心血管疾病的预防还主要是减少高危因素即控制血压和体重、降低血脂、积极治疗糖尿病、停止吸烟等。四、雌激素与阿茨海默病阿茨海默病(Altheimer’sdisease,AD)即早老性痴呆症是一种老年性、慢性大脑退行性的病变。主要临床症状:进行性记忆障碍和全面智能衰退包括认知能力减退、情感障碍和行为意志异常。岁以上的人群中患病率为年龄每增加岁患病率增加倍。有报道女性的AD患病率是男性的两倍使人们联想到雌激素缺乏可能与之发生有关。到目前为止有关激素替代疗法与AD发病关系的流行病学和临床治疗效果研究无论是回顾性还是前瞻性均无明确的结果。四、雌激素与阿茨海默病雌激素治疗有可能减轻AD患者的症状预防或延迟AD的发病假设其机制为:雌激素可能有抗抑郁焦虑的作用可扩张血管改善脑的血液供应促使β淀粉样蛋白的清除促进乙酰胆碱、多巴胺和羟色胺的合成等。四、雌激素与阿茨海默病

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