胸部损伤个案护理

胸部损伤个案护理 病史汇报 患者:35床, 曹某,男,56岁,因车祸致胸痛胸闷6h于 2011.12.6入院。平车推入病房。 T:36.0℃ P:108次/分 R:21次/分,SPO2 99%, BP:133/93mmHg。查体示:神志清楚,精神萎,痛苦面容,全身多处擦伤,伤处疼痛、活动性出血,口腔内伤口已缝合,左前额、左下颌伤口已缝合,左眼眶外侧局部软组织肿胀,胸廓挤压痛(+)呼吸稍促,两下肺可闻及哮鸣音。 辅助检查 12.6实验室检查: 血Rt示:WBC:11.8 ↑,NEUT%:86.8↑,HB:131g∕L ↓, 12.6 影像学检查头颅CT示:左侧额骨骨折,左上颌窦、两筛窦积液。 胸部CT示:左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折, 两侧少量胸腔积液,右侧少许气胸。 12.6心电图检查示:窦性心律。 既往史阑尾切除术”史二十余年高血压病”史一年,未治疗吸烟,一包/日。入院诊断左2、3肋骨骨折两肺挫伤胸骨骨折右侧少许气胸双侧血胸颅脑损伤 病情动态 2011 12.6 01:14患者偶有气促,左侧胸廓压痛明显,呼吸稍促,听诊两肺呼吸音粗医嘱下病重,禁食,并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。 12.8 09:00患者神志清楚,精神不佳,诉胸闷,气促,SPO2:80-90%,听诊左侧呼吸音低,即行左侧胸穿,提示抽出气体,有心血管损伤可能,病情危重,下病危通知,面罩吸氧,行左侧胸12.8 09:30腔闭式引流,即引出较多气体及血液约200ml。 患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%, 医嘱予硝甘泵入,氨茶碱5ml/h泵入 12.9 08:30胸管在位,畅,引出血性液200ml。电解质示K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓,SPO2:95% ;患者仍诉胸闷,呼吸稍促,医嘱予静脉补钾,补钠。口服氨茶碱,补达秀。 12.11 09:00患者胸闷较前明显好转,SPO2:98%,二便正常,胸管畅,24h引流出150ml淡血性胸液,血生化:K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 。 12. 11 15:00 患者血压一直波动在:176-134/110-80mmHg,硝甘持续泵入,其他治疗未变。 12.13 09:00 患者未诉胸闷,无气促,生命体征平稳,两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱,停病危。 12.15 09:00患者x胸片示:左侧腔积液引流术后改变,左侧2、3肋骨骨折。拔除胸管,患者无不适主诉。 12.19 09:00 患者生命体征平稳,无不适主诉。医嘱予办理出院 护理诊断护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 效果评价(PIO) P1 舒适的改变与多发伤致疼痛有关 I 1、观察病人疼痛的性质部位,持续时间和程度。 2、鼓励病人表达疼痛的感受,并表示理解和鼓励。 3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。 4、协助病人取舒适体位,咳嗽时用双手按压患侧胸壁,以减轻咳嗽时疼痛。 5、提供安静舒适的病房环境,保持床单位清洁舒适。 12.11 08:00 0:患者主诉疼痛减轻 P2 气体交换受损与肺损伤、胸廓运动受限有关 I 1、清理呼吸道分泌物,鼓励病人咳出分泌物 2、体位:病情稳定者取半坐卧位利于呼吸 3、心理护理:安慰鼓励病人,稳定病人情绪,指导其调整呼吸。 4、密切观察生命体征,两肺呼吸音,血氧饱和度,及有无气促、呼吸困难等症状。 5、供氧:必要时给予面罩吸氧。 2011 12.12 10:00 O:患者无胸闷、气促 P3 知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关 I 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。 2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知识 3、指导患者正确用药,配合治疗。 12.9 09:00 0:患者了解疾病相关知识 P4焦虑与担心病情及愈后有关 I 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状,使病人正确认识疾病。 2、介绍床位医生,科室环境。 3、各项操作轻柔到位,减轻其痛苦。 4、予心理护理,增强病人战胜疾病的信心 12.11 08:00 0:患者焦虑较前缓解,能积极配合治疗 P5清理呼吸道低效与疼痛咳嗽发力有关 I 1、病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。 2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。 3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入,以达到湿化气道,稀释痰液的目的,协助翻身拍背,指导病人有效咳嗽。 4、保持病室空气清新,温湿度适宜。 12.11 09:00 O:患者能进行有效咳嗽 P6 有引流低效的可能与引流管受压扭曲脱有关 I 1、妥善固定胸管,保持引流通畅,定时挤压,并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识 2、予半卧位,指导其深呼吸及有效咳嗽,病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。 3、定时更换引流瓶,并注意无菌操作。 4、加强巡视,观察引流的量,性质,颜色及水柱波动情况,及时记录。 12.15 09:00 O:患者胸管拔除 P7 特殊药物应用—硝酸甘油、氨茶碱 I1 密切监测血压变化,严格控制输入速度,如有变化及时记录。 2、采用专一通道输入,标识明显。 3、合理选择静脉,加强对输注部位的观察,防止药物外渗。 4、及时、快速更换药物。 5、加强巡视。 6、遵医嘱停用药物。 12.13 16:00 0:患者血压平稳,SPO2 99%,遵医嘱停药 P8 恐惧与病情变化有关 1、耐心解释病情,向其介绍病情变化时可能出现的症状,使病人正确认识疾病。 2、各项治疗轻柔到位,以减轻其痛苦。 3、予心理护理,增强病人战胜疾病的信心 12.10 08:00 0:患者恐惧予已缓解 1、根据病情落实各项基础护理。 2、加强巡视,及时解决病人所需。 12.13 09:00 0:患者自理能力有所改善 P9 自理能力缺陷与损伤和置管有关 I 1、遵医嘱补Na补K,合理安排补液顺序。 2、根据病情控制输液速度。 3、指导患者按时、正确服药。 4、定时监测电解质变化。 5、监测心率、心律、心电图的变化。 12.11 09:00 0:电解质得到纠正 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 P10 潜在并发症电解质紊乱 K:3.2 ↓ Na:132.3 ↓ Cl:94.6 ↓ 1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 2、遵医嘱静脉补充营养。 12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB:128g/L P11 营养失调与不能正常进食有关 RBC3.31 ↓ HB:110g∕L ↓ 1、指导其高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 2、遵医嘱静脉补充营养。 12.15 09:00 0:患者 RBC4.05 HB:128g/L P12 潜在并发症:肺部感染肺水肿 I 1、密切观察体温若有异常及时通知医生并配合处理 2、遵医嘱应用抗炎药物 3、观察伤口情况,保持伤口敷料清洁干燥。 4、严格控制补液速度(﹤60滴/min )。 5、协助患者有效正确咳嗽排痰 6、预防交叉感染。 12.18 10:00 O:患者未出现并发症WBC:12.7↑ 健康教育 1)饮食指导:食用营养价值高,维生素丰富,易于消化的食物,如牛奶、鸡蛋、鱼类等。增加新鲜水果、蔬菜等富含纤维素的食物,防止便秘。戒烟酒。少食多餐,不可一次进食过饱。 2)指导腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰锻炼,以利于痰液的咳出,促使肺复张。 3)休息与活动:注意休息,早期制动。卧床期间经常伸屈下肢,做腿部运动,防止下肢静脉血栓形成。病情允许后逐步离床活动。出院后逐渐增加运动量。4)伤口护理:保持伤口清洁干燥,不能抓挠伤口。若伤口有潮湿时告知患者医生会予以换药,不要自行处理。出院后伤口发痒是正常情况,若是出现红肿,流液需及时到医院处理。 5)出院指导:出院后1、3月回院复查胸片,三个月内避免重体力运动,如突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难、心慌气促、咳血痰、咯血时因及时到院复查。 继续阅读