儿童甲状腺结节的诊断与治疗

崮堕凼坌鲨岱世筮直!!!!笙!旦筮!!鲞箜!塑!!!』垦!堂堂!!!塑!型!：』!!!!型垫!!：!!!．!!：盟!．!儿童甲状腺结节的诊断与治疗李春睿徐 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 杭刘超蔡可英【摘要】甲状腺结i了较少发生于儿童和青少年．但其恶性风险更高，故鉴别其良、恶性非常重要。目前推荐使用的诊断方法主要有甲状腺超声、甲状腺细针穿刺细胞学检查等。儿童甲状腺良性结节的治疗相比成人更为保守，然而对于恶性结节，甲状腺全切术为首选。术后宜密切随访，并正规实施后续治疗：对甲状腺癌术后的患者，需要定期复查放射性碘全身扫描(WBS)、甲状腺球蛋白测定等。、左旋甲状腺素的临床效果尚存争议。【关键词】甲状腺疾病；甲状腺结节；儿童；甲状腺癌DiagnosisandtreatmentofthyroidnodulesinchildrenLIChun—rui8，XUShu—hang，LIUChao，CAIKe一)ing．+Department可Endocrinolog)andMetabolism，JiangsuProvinceHospitalonIntegrationofChineseandWesternMedicine，NanjingUniversit)。ofTraditionalChineseMedicine，Nanjing210028，ChinaCorrespondingauthor：LIUChao．Emaif：ziuchao@nfmcn．com【Abstract】Althoughpediatricthyroidmassesarerare，theyhaveagoodchanceofcarcinonla．There—fore，itisimpoi'tanttoassesstheriskofmalignancy．Appropriatediagnostictestsincludethyroidultrasound，thyroidfineneedleaspirationtechniqueandSOon．Comparedtoaduhs，treatmentofbenignthyroidnodulesinchihtreniSmoreconservalive．however．formalignantthyroidnodules，IotalthyroideetomyiSthefirstchoice．Moreover，wholehodyscanwithra(1ioactiveiodineandthyroglobulindeterminationshouldbesuggestedafterthymidectomy．‘Fheelini(-alefficacyofL-thyroxinisstilldehated．【Keywords】Th．vroiddiseases；Throidnodules；Chihhen；Thytoideall(inoma(IntJEn如(·rinofMetab，2013，33：23—25)儿童中经触诊而诊断的甲状腺结节相当少见，大约只有1％～1．5％。1|。然而，9％～50％(平均26．4％)的儿童甲状腺结节属于恶性病变，明显高于成人的患病率(5％～10％)。事实上，甲状腺癌的患病率在儿童和青少年实质性肿瘤中排第3位，且以每年1．75／100000的速度在增长。儿童甲状腺结节患病的男女比例随着年龄增长而不同，5～9岁的儿童两者比例大约为1：6，10～14岁儿童为1：1，15～19岁儿童为5：2。其中，大多数甲状腺恶性肿瘤分化程度较好，乳头状癌(PTC)和滤泡样癌大约占80％～95％。目前，对于成人甲状腺结节的临床诊治已形成较多的共识，但对儿童期甲状腺结节的处理仍缺乏应有的关注。因此，正确评估儿童甲状腺结节恶性风险并选择合适的诊治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应为当务之急。DOI：10．3760／ema．j．issn．1673-41572013．01．007作者单位：210028南京中医药大学附属}l：苏省中西医结合医院内分泌代谢病科(李春睿，徐书杭，刘超)；221006徐州医学院第二附属医院内分泌科(蔡¨r英)通信作辑：刘超，Email：liuchao@nfmcn．00111·综述·1儿童甲状腺结节患病的危险因素目前普遍认为儿童患甲状腺结节与家族史、年龄、碘缺乏和头颈部照射史等多种因素有关。一级或二级亲属有甲状腺切除术、甲状腺恶性肿瘤和其他肿瘤病史的儿童更容易罹患本病。2。另有研究发现，RET／PTC基因重组的儿童更易患甲状腺肿瘤。3。年龄也与甲状腺结节的发生有较大关联，青春期前的儿童甲状腺结节的恶性风险更大，尤其是小于15岁的男孩。碘缺乏也与此具有一定的相关性。4i。头颈部放射史可增加儿童甲状腺结节的恶性风险，也是甲状腺恶性肿瘤发病的独立危险因子”J。由于头颈部放射治疗在儿童其他肿瘤的治疗应用中相当普遍，因此，治疗后应常规检查和随访甲状腺疾病相关指标。⋯。2儿童甲状腺结节的诊断儿童甲状腺结节主要包括单纯性甲状腺肿伴结节、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺癌等。结节的诊断需结合患儿病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判定，主要包括确定结节的存在、判断结节的性质及分析结万方数据国隧凼坌鲨垡进苤查垫!!至!旦笠!!鲞箜!塑!!!』垦!垫型!!!丛!丝!：』塑!!旦!111：!!!：!!：型!：!节的良、恶性和类型两个步骤。2．1确定结节的存在大多数患儿没有任何不适，少数可以出现疼痛、呼吸道压迫症状、吞咽困难等，因此不能单纯通过其症状确诊结节的存在。一般结合体格检查和甲状腺超声能发现大多数的甲状腺结节。触诊甲状腺时要注意结节的大小、质地、活动度，是否与周围组织黏连，有无触痛等。并注意是否结节质地较硬、不规则、与周围组织有黏连、侵及局部淋巴结，上述指标有助于判断结节良、恶性。2．2判断结节的良、恶性儿童甲状腺结节的良、恶性需综合甲状腺超声、甲状腺相关激素 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 、甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB)、甲状腺放射性核素显像等诊断。2．2．1甲状腺超声甲状腺超声是诊断甲状腺结节和初步判断良、恶性的重要手段，具有廉价、方便、无创等优点，可以发现触诊难以明确的结节。尽管超声检查不能独立作为判断结节良、恶性的指标，但如果发现以下超声特点，应当注意是否为甲状腺恶性肿瘤：单发性实性结节，低回声，位于包膜下，边缘不齐，侵袭性生长，肿瘤异质性，微钙化[<2IllIll，主要存在于PTC和甲状腺髓样癌(MTC)]，伴有可疑的局部淋巴结肿大，超声显示结节内血流丰富而紊乱等14。2．2．2甲状腺相关激素检测甲状腺功能、降钙素、抗甲状腺过氧化物酶抗体等的检查可以辅助鉴别儿童甲状腺结节的良、恶性。甲状腺功能包括促甲状腺激素(TSH)、甲状腺激素，对诊断该结节是否为甲状腺高功能腺瘤有重要意义，如TSH降低应怀疑为高功能腺瘤，此时应行”1I核素扫描确定是毒性甲状腺腺瘤还是多发性结节性甲状腺肿。抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白(Tg)抗体阳性往往提示自身免疫性甲状腺疾病。降钙素的测定有助于确诊MTC，因为该肿瘤是来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞，但尽管降钙素升高支持MTC，该指标正常亦不能排除本病7；。血清癌胚抗原对诊断MTC和检测本病的复发有临床意义，但它没有降钙素敏感。儿童中散在的MTC患者比较少见，大多数呈现家族聚集性，遗传性的MTC表现为多发性内分泌腺瘤或者家族性MTC，这与RET基因突变有关。如果怀疑MTC，应当进一步进行突变基因分析，并注意是否伴发甲状旁腺肿瘤和嗜铬细胞瘤。2．2．3FNABFNAB是成人甲状腺结节诊断的金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，对儿童甲状腺结节的诊断也有较高的敏感性和特异性。8。有研究发现，FNAB在儿童甲状腺结节的确诊方面敏感性为82％，特异性为91％，恶性肿瘤诊断的准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为83．6％、55．3％、98．2％。有研究认为，对存在甲状腺癌家族史、头颈部放射史、细胞学检查结果为可疑、随访中增大的结节以及桥本甲状腺炎合并结节的患儿均应行FNAB9。超声引导下行FNABH『对难以触及的甲状腺结节进行活检，提高j，结节的检出率。通过FNAB确诊为良性的结节，可以避免不必要的手术。分化不好的或者恶性的结节应适时进行外科治疗。FNAB的诊断依赖于能够穿刺得到足够有代表性的样本，和病理医生具有良好的分析能力，因此，也具有一些局限性。10l。一般认为，直径小于1c．m的结节很难穿刺得到足够样本。尽管FNAB可以确诊PTC，但是单独通过FNAB无法鉴别滤泡样腺瘤和滤泡样癌，必须通过术后病理检查才能判定。另外，9％～20％的标本无法经FNAB确诊。2009年美国甲状腺协会关于甲状腺结节的诊疗指南指出，对FNAB不能确诊的儿童甲状腺结节病例可行甲状腺癌分子标志物(如BRAF、RAS、RET／PTC、Pax8一PPAR^y和galectin一3等)检测，以协助诊断“。。2．2．4甲状腺放射性核素显像甲状腺放射性核素显像可评价结节功能状态以协助判别其良、恶性。根据显像特点可分为“冷结节”和“热结节”。前者中恶性率10％～15％，后者则几乎都是良性病变。本法虽不能独立诊断结节良、恶性，但可与其他结果综合分析，协助诊断，尤其适用于甲状腺结节合并甲状腺功能亢进或亚临床甲状腺功能亢进者。2010年美国国立综合癌症网关于甲状腺结节的诊疗指南指出，由于TSH水平升高者罹患肿瘤的风险较高，对TSH水平降低者可行甲状腺核素扫描，若为“热结节”且存在甲状腺毒性症状，可无需手术。然而上述方法均不能独立鉴别结节良、恶性，须综合分析方可确定治疗方案。3儿童甲状腺结节的治疗3．1良性结节的治疗儿童甲状腺的良性结节呵能为固态胶质性结节、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、甲状腺炎性病变等。确诊为良性甲状腺结节的患儿叮以根据不同病情选择不同的治疗方案。药物治疗主要是通过足量补充甲状腺激素抑制TSH，从而减缓结节的增长，然而该方法目前仍有争议k。消融治疗目前多用于成人甲状腺良性结节，尤其是胶质性和囊性结节，主要包括酒精消融治疗、射频消融治疗和激光消融治疗，然而目前尚不推荐用于儿童⋯。万方数据!塑竖!出坌蟹岱迸垒!釜翌!!!}：!』!笙i!鳖筮!型!t!!』垦!垫丛·型翌堕坐：堕!!!型!!!!：!尘!!：翌!：!对甲状腺明显肿大、出现压迫症状或胸骨后甲状腺肿的患儿可行手术治疗，考虑到儿童生活质量的需要，可行小切口甲状腺手术，有研究指出，该术式安全性高，尤其适用于儿童孤立性甲状腺良性结节”。3．2恶性结节的治疗3．2．1手术治疗恶性结节首选手术治疗。术前须将甲状腺功能控制在正常范围内。大多数研究者认为，对存在MTC遗传风险的儿童应当行预防性甲状腺全切术，但对分化较好的甲状腺癌(WDTC)尚无理想的外科处理方案。1“。有研究者推荐使用甲状腺腺叶切除术，因为甲状腺全切术可能导致永久性甲状旁腺功能减退，造成低钙血症。尽管如此，现在大多数医生仍选择甲状腺全切术或次全切术，因大多数甲状腺癌患儿在肿瘤对侧腺叶也可发现明显的病理改变，冈此，甲状腺全切术可以降低肿瘤残留和复发的潜在危险，避免因复发而再次手术’。5。术后随访主要依靠放射性碘全身扫描(WBS)和Tg水平的测定。相比于成人，儿童甲状腺癌更易伴有淋巴结侵犯和远处转移。WDTC细胞不同于MTC，它可以浓缩碘，故可以通过WBS发现WDTC的转移灶和残留灶m。但这一检查只应用于甲状腺全切术或次全切术后，因为正常甲状腺细胞比肿瘤细胞浓缩碘的能力更强，如存在较多正常甲状腺组织时，不容易发现肿瘤。Tg是一种内生性的甲状腺激素相关蛋白，由甲状腺和甲状腺癌组织分泌，故亦作为WBS的辅助手段监测WDTC复发。目前认为，当患儿患有甲状腺功能减退症时，Tg水平高于8¨∥I。，或者注射重组人TSH时Tg水平仍高于2ug／L，均提示疾病复发或有甲状腺残留组织。TSH水平不高时Tg难以测得，Tg抗体可以干扰对Tg的检测，因此，检测患儿抗体水平也非常重要。另外，有研究表明，血清TSH叮以反映甲状腺癌的存在，已被作为一项新的预测甲状腺癌的指标‘7。。TSH可刺激WDTC的牛长，因此有研究认为通过给予足够量的左旋一T。来反馈抑制内生性TSH的合成可以限制肿瘤生长。抑制的程度尚有争议，大多数人认为，对于没有复发高危因素的人群，TSH控制在0．1～0．4I山U／L，而对有高危因素的患者则应控制<0．01IxU／L。抑制TSH的同时也需考虑其潜在危险，如长期过度使用左旋一T。后可能出现的并发症，包括头痛、失眠、注意力不集中、心律失常和骨量减少或骨质疏松等。3．2．2药物治疗已有大量体外研究发现，某些抗癌药物，如索拉非尼町用于辅助治疗甲状腺癌，尤其是未分化癌。它是一种酪氨酸蛋白激酶抑制剂，主要作用于raf一1丝氨酸／苏氨酸蛋白激酶，从『ff：f抑制肿瘤的增长，其不良反应主要是高m压和皮疹㈨。另有体外研究发现，联合应用索拉非尼和魏非灵治疗PTC和未分化癌可增强疗效，且减弱单独应用索拉非尼的远期毒性旧?但该药物应用于儿童甲状腺癌的临床研究比较少见，Karnak等丑’研究证实，该药物用于儿童tGC有明显疗效。4儿童甲状腺结节的预后幸运的是，相比于成人的同种肿瘤，儿童甲状腺肿瘤生存率较高，即使处于进展期并且有转移的儿童其甲状腺结节预后也非常好。x,寸JL童甲状腺癌患者进行长期的观察发现，10年生存率为99％，20年生存率为95％，30年生存率为90％。值得注意的是，儿童和青少年甲状腺癌的复发率很高11。肿瘤向甲状腺周围浸润、手术范围过小、远处转移等都会导致15岁以下儿童肿瘤的复发风险升高。以上治疗手段中，放射性碘的应用和TSH抑制的治疗是否必要及其收益如何，还需要进一步研究。5总结相比于成人，儿童甲状腺结节的恶性风险更高，复发更频繁，严重危害r儿童的正常生长发育。因此，及时发现儿童甲状腺结岢并给予治疗非常重要。FNAB是鉴别甲状腺良、恶性结节的重要方法，可以有效提高恶性结节的检出率。外科手术仍是儿童恶性结节的首选治疗手段，因儿童甲状腺癌的复发率相对成人较高，故应加强随访。目前对儿童甲状腺结节的内科治疗尚无太多进展，左旋一T。治疗仍是内科的主要治疗方法，许多新药和新治疗技术的效果还需进一步明确。参考文献一胁删一一一册幽一㈣～，孵一王～一一一一～～一一～，㈣～一一一～一一一～一一一一一～～～一一．一一一一一一一～～一一一一～一一一一一一一～一一一～一一一万方数据圈堕囱坌鲨垡进苤!茎垫!!生!旦笠!!鲞星!塑!堕』垦!!竺巫!!!塑!!堂：』!!!!型；!!!：Y!!：!!：盟!：!综上所述，母乳喂养可能具有预防产妇后代发生肥胖的作用，母乳的营养成分比例更为合理，含有配方奶粉不具有的激素，喂养行为本身也可对婴儿乳汁摄入产生自身调节作用。但为进一步证明上述保护作用，仍需行大规模临床研究，以及家庭内部对照研究。此外，还需在母乳喂养的其他健康益处、母亲的心理变化、如何提高母乳喂养率等问题上做进一步探讨。目前依然提倡对婴儿行母乳喂养，时问最好维持在6个月以上。[2]【3][4][5]参考文献韦雪香，梁少林，马卫平．o一4个月婴儿母乳喂养状况调查．中国生育健康杂志，2011，22：240—241．刘嫂，席波，F奇娟，等．1993—2009年7～18岁中国学龄儿童超重肥胖和腹型肥胖率变化趋势．中国儿童保健杂志，2012，20：117—119．123．KramerMS，MatushL，VanilovichI，eta1．Effectsofprolongedandexclusivebreastfeedingoilchildheight，weight，adiposity，andbloodpressureatage6．5Y：evidencefromalargerandomizedtri-a1．AmJClinNutr．2007．86：1717-1721．O’TiemeyPF，BarkerDJ，OsmondC，eta1．Durationofbreast—feedingandadiposityinadultlife．JNutr，2009，139：422S_4-25S．CrumeTL，OgdenLG，Mayer-DavisEJ，eta1．Theimpactofneo—natalbreast—feedingongrowthtrajectoriesofyouthexposedandunexposedtodiabetesinutero：theEPOCHStudy．IntJObes(Lond)，2012，36：529．534．f幽M÷MoslehiNj．MjfiariS÷etal，Relationshipbetweenbreast—feedingandobesityinchildhood．JHealthPopulNutr，2012，30：303—310．YinJ，QuinnS，DwyerT，eta1．Maternaldiet，breastfeedingandadolescentbodycomposition：a16一yearprospectivestudy．EurJClinNutr．2012，66：1329．1334．8]HunsbergerM，LanierA，ReeskeA，eta1．Infantfeedingpractices[9][10][12][13][14][15][16][17][18]3l·andprevalenceofobesityineightEuropeancountries--theIDE·-FICSstudy．PublicHealthNutr，2013，16：219—227．WengSF，RedsellSA，SwiftJA，etalSystematicreviewandmeta-analysesofriskfactorsforchildhoodoverweightidentifiabledur．inginfancy．ArchDisChild，2012，97：1019—1026．Mayer—DavisEJ，DabeleaD，LamichhaneAP，eta1．Breast-feedingandtype2diabetesintheyouthofthreeethnicgroups：theSEARChfordiabetesinyouthease—controlstudy．DiabetesCare，2008，31：470-475．CrumeTL，OgdenL，MaligieM，eta1．Long-termimpactofneo—natalbreastfeedingonchildhoodadiposityandfatdistributionamongchildrenexposedtodiabetesinutero．DiabetesCare，2011．34：641拼5．MokE，MuhonC，PiguelL，etalDecreasedfullbreastfeeding，al—teredpractices，perceptions，andinfantweightchangeofprepreg—nantobesewomen：aneedforextrasupport．Pediatrics，2008，121：e1319一e1324．TillingK，DaviesNM，NicoliE，eta1．Associationsofgrowthtraj—ectoriesininfancyandearlychildhoodwithlaterchildhoodout．comes．AmJClinNutr，2011．94：1808S一1813S．McAllisterEJ，DhurandharNV，KeithSW，eta1．Tenputativecon—tributorstotheobesityepidemic．CritRevFoodSetNutr，2009，49：868-913．EisenmannJC．DuBoseKD，DonnellvJE．Fatness．fitness，andin—sulinsensitivityamong7．to9．year．oldchildren．Obesity(SilverSpring)，2007，15：2135-2144．FieldsDA，DemerathEW．Relationshipofinsulin，glucose，leptin，IL-6andTNF．alphainhumanbreastmilkwithinfantgrowthandbodycomposition．PediatrObes，2012，7：304-312．AydinS．OzkanY．ErmanF，cta】．Presenceofobestatininbreastmilk：relationshipamongobestatin，ghrelin，andleptinirllactatingwomen．Nutrition，2008，24：689-693．IlcolYO．HizliZB．ErozE．ResistinispresentinhumanbreastmilkanditcorrelateswithnlaternalhormonalstatusandserumlevelofC-reactiveproteinClinChemLabMed，2008，46：118．124．(收稿日期：2012-09-28)(上接第25页)：8]StevensC，LeeJK，SadatsafaviM，eta1．Pediatricthyroidfine—nee—dieaspirationcytology：ameta-analysis．JPediatrSurg，2009，44：2184．2191．[9]BasVN，AycanZ，CetinkayaS，eta1．Thyroidnodulesinchildrenandadolescents：asingleinstitutionsexperience．JPediatrEndocrinolMetab，2012，25：633-638．[10]YuXM，PatelPN，ChenH，eta1．False-negativefine—needleaspi-rationofthyroidnodulescannotbeattributedtosamplingerroralone．AmJSurg，2012，203：331—334．[11]WiersingaWM．Managementofthyroidnodulesinchildrenandadolescents．Hormones(Athens)，2007，6：194—199．[12]YipL，KebebewE，MilasM，eta1．Summarystatement：utilityofmolecularmarkertestinginthyroidcancer．SurgeD'，2010，148：1313-1315．『13]DurelJ，KlukaE，WalvekarRR．Minimallyinvasivevideo—assistedthyroidectomyfortreatmentofbenignsolitarythyroidnodulesinpediatricpatients．OchsnerJ，2011，11：128—131．[14]BargrenAE，Me)’er—RochowGY，DelbridgeLW，eta1．Outcomesofsurgi<·ally"managedpediatricthyroidcancer．JSurgBes，2009，156：70-73．『15]ParisiMT．MankoffD．Differentiatedpediatricthyroidcancer：oor—relateswithadultdisease．controversiesintreatment．SeminNucl[16][17][18][19][20][21]Med，2007，37：340—356．FilipovicA，VuckovieL，MijovicM．1nvasivefollicularthyroidear-einonlainfiltratingtrachea．VojnosanitPreql，2011，68：891-894．BoelaertK，HoracekJ，HolderRL，eta1．Serumthyrotropincon—eentrationasaflovelpredictorofmalignancyiflthyroidnodulesinvestigatedbyfine·needleaspiration．JClinEndocrinolMetab，2006，91：4295-4301．SavvidesP，NagaiahG，LavertuPN，etalPhase11trialofsor—afenibinpatientswithadvancedanaplasticcarcinomaofthethy．roid．Thyroid，2012，[Epubaheadofprint]．CohenSM，MukeoiR，TimmermannBN，eta1．Anovelcombina-tionofwithaferinAandsorafenibshowssynergisticefficacya-gainstbothpapillaryandanaplasticthyroidcaneers．AmJSurg，2012，204：895—901．KarnakI，ArdicliB，EkinciS，eta1．Papillarythyroidcarcinomadoesnothavestandardcourseinchildren．PediatrSurgInt，2011，27：931-936．WaguespackSG，FrancisG．Initialmanagementandfollow-upofdifferentiatedthyroidcancerinchildren．JNatlComprCancNetw．2010，8：1289—1300．(收稿【_j期：2012-10-08)万方数据