1人民调解申请书(示范)人民调解申请书
申请人姓名王XX 性别男民族汉年龄33 岁
联系方式XXXXXX 住址萧山区北干街道XXXXXX 被申请人姓名祝XX 性别男民族汉年龄28岁
联系方式XXXXXXX 住址萧山区进化镇XXXXXXX
(申请人或被申请人为法人或社会组织的,应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式,“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。)
纠纷简要情况2015年8月16日下午4时许,祝XX(驾驶的浙A171KJ的北京现代轿车在蜀山街道章潘桥村村道上与王XX驾驶的电动自行车发生碰撞,造成电...
人民调解申请书
申请人姓名王XX 性别男民族汉年龄33 岁
联系方式XXXXXX 住址萧山区北干街道XXXXXX 被申请人姓名祝XX 性别男民族汉年龄28岁
联系方式XXXXXXX 住址萧山区进化镇XXXXXXX
(申请人或被申请人为法人或社会组织的,应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式,“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。)
纠纷简要情况2015年8月16日下午4时许,祝XX(驾驶的浙A171KJ的北京现代轿车在蜀山街道章潘桥村村道上与王XX驾驶的电动自行车发生碰撞,造成电动自行车损坏,坐在电动自行车后座上的王X(王XX的女儿,9岁)身上多处软组织挫伤。
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当事人申请事项1、请求调解矛盾
2、请求赔偿
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人(签名盖章或按指印)王XX
_______年______月______
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