铁炉小学学生特殊体质调查
表
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小学学生特殊体质调查表 亲爱的家长朋友:
为了保证学校组织的各项活动正常开展~学校需要全面了解学生体质状况~以便于加强家校配合~科学合理地安排各项活动~现进行学生特殊体质调查~敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病~请在背面‚学生特殊体质调查表?中的‘身体状况’栏内填写‚是?或‚否?~或写明相关部位~请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效~如有虚假~由此引发的后果由家长全部承担责任~学校不予负责。
秀屿区东峤 小学
调查人:
2016年 月 日
家 长 声 明
秀屿区东峤 小学:
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读~所填信息为本人亲自填写~保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有:
。
家长签名,指纹,:
时 间:2016年 月 日
小学学生特殊体质调查表
学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址
特 殊 体 质 登 记 表
名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮 喘 血友病 易流鼻血
糖尿病 癫 痫 肝 炎
肾脏病 疝 气 肺结核 肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其 它
孩子不宜参加
的学校活动有
无特殊体质
声明
学生需紧急送医时~是否有指定医院,如有~指定医院为 ,空白视作无指定医院,~如未指定特殊医院~为在紧急情况下争取抢救时间~本校将视作家长授权学校~由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话 其它
父亲
母亲 亲朋好友1 注:1.联系号码尽可能多些并务必真实有效~如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密~请在回执上予以注明。