ICU 危重患者肠内营养的护理【精华】3

ICU 危重患者肠内营养的护理【精华】3 营养泵在危重患者肠内营养中的作用 ........................................................................................... 1 76例ICU患者腹泻的护理体会 ..................................................................................................... 4 营养泵在危重患者肠内营养中的作用 黄丽红 (江西省南昌大学第一附属医院ICU，江西 南昌) 【摘要】目的 探讨合理使用营养输注泵对减少危重患者肠内营养并发症的作用。 方法 采用随机对照的方法55例重症患者随机分为观察组及对照组，两组患者均在常规治疗基础上开始给予肠内营养，观察组采用营养输注泵及输液加热器途径，对照组则采用传统鼻饲法，对比两组患者消化道并发症及导管并发症的发生情况。结果 观察组患者胃肠功能障碍症状，如:腹胀、腹泻、呛咳、误吸、堵管等较对照组明显减少，可以较好耐受早期胃肠道营养。结论 早期应用肠内营养输注泵及输液加热器持续滴注可以减少胃肠道并发症及导管并发症，具备一定的可行性。 关键词 肠内营养;营养输注泵;输液加热器;并发症; 护理 随着临床营养学研究的深入及对肠道在创伤应激中重要作用的认识，肠内营养在危重症病人中的应用日益增多，肠内营养在应用过程中出现的并发症已不容忽视。我科2008年5月-2009年5月的55例患者行肠内营养支持，分别使用营养输注泵及输液加热器同传统的推注鼻饲法对比，不仅减少了腹胀腹泻的发生，还明显降低了人工气道患者呛咳返流误吸等并发症的发生率，效果较好，现将护理体会 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下: 1临床资料 1(1一般资料: 我科2008年5月-2009年5月的55例患者，均经鼻胃管进行胃肠内营养，男32例，女23例，年龄26?26.5岁。其中:慢性阻塞性肺疾病11例，脑出血31例，高位截瘫4例，多发伤9例，均无麻痹性肠梗阻等胃肠功能障碍。按随机方法分组分为观察组(营养泵组)和对照组(传统鼻饲组)。两组患者在性别、年龄、病种类型上无显著意义。肠内营养的时间为5-9天。 1(2方法 1(2(1 在常规治疗基础上进行肠内营养支持，所有患者均留置一次性硅胶胃管(F16号)，经鼻腔插入胃内，证实在胃内后妥善固定并作好标记。肠内营 养液全部采用纽迪希亚制药有限公司生产的能全力，按患者平均总热量 100KJ/(kg?d)，每日1000-1500m1胃管注入。 1(2(2观察组:30例患者应用复尔凯800型肠内营养输注泵及输液加热器进 行加热，营养液温度控制35-40?，以减少对胃肠道的刺激，避免腹泻的发生。经 证实胃管在胃内后用2m1温开水冲洗胃管，连接营养管与鼻胃管，调节泵入速度为30-100 m1/h，(第一次肠内营养起始速度宜慢，以30-50m1为宜)，每日总量在20-24h内匀速泵入。 1(2(3 对照组:25例患者采用传统推注方法，将每日能全力总量按q6h鼻饲, 每次将约200-250 m1能全力用50m1注射器连接胃管缓慢推注鼻饲, 温度为30-35?, 鼻饲时间为10- 15min。鼻饲前后均用20m1温水冲洗胃管。 1(3 观察指标 观察患者腹痛、腹胀，腹泻(每日大便3次以上，伴有大便性状改变，且>200g)，有恶心、呕吐等消化道症状，是否返流、误吸，以及导管等其他并发症。 1(4 统计学处理:所有计量资料之间采用X2检验，P<0.05有统计学意义。 2 结果 2.1在本组实验中两组患者血清蛋白较前无明显降低，均在正常水平。证明肠内营养液的两种注入方法均可达到改善营养状况, 提高免疫力的效果。但对照组腹胀、腹泻、呛咳、返流的发生率较高，经卡方检验，P<0.01, 差异有极显著意义，说明营养泵的应用可明显降低腹胀、腹泻、呛咳、误吸、呕吐、堵管、返流、脱出的发生率。 2.2对照组误吸3例中，一例高位截瘫患者误吸发生吸入性肺炎，经及时采取抗 感染治疗后好转。实验组呛咳、返流、误吸、吸入性肺炎的发生率显著低于对照组，两组并发症对照，经卡方检验，P<0.01，差异有极显著意义，说明在人工气道患者中应用营养泵泵入法安全有效，能显著降低并发症的发生率，有效预防吸入性肺炎的发生 [2](表1) 表1(两组患者并发症的比较 组别 例数 餐次 腹胀 腹泻 呛咳 误吸 呕吐 堵管 返流 脱出 观察组 30 362 11 6 14 0 0 0 5 2 (,) 对照组 25 728 8 15 35 3 3 2 65 4 (,) 注 采用X2检验, P< 0.01 3 讨论 3(1营养素的持续泵入能明显减少腹胀、腹泻的发生, 有利于肠内营养的吸收, 改善患者的营养状态,预防感染的发生, 持续泵入肠内营养能促进肠分泌SIA产生,增强肠道的机械运动和免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生[1]。由于肠内营养持续泵入时的容量、速度的准确可调性，减少了恶心、呕吐、腹泻等不良反应的发生，更容易为患者提供大量的营养液且有利于营养液的吸收，可改善患者的营养指标，提高免疫力，有效预防了感染的发生，或者对已经发生的感染，改善了患者的营养状态，患者炎症好转，进而促进了炎症组织的恢复。肠内营养提供的足量的热量和氧源，促进总蛋白和应激蛋白的合成，能够纠正机体的负氮平衡【3】。。 3(2 肠内营养制剂的选择:主要使用能全力。能全力营养均衡，含有6种膳食纤维的肠内全营养制剂，能够产生短链脂肪酸，防止细菌易位，增加结肠血流量促进肠道蠕动，保护肠粘膜屏障，维护肠道功能。并可保持水分使粪便松软，增加粪便的体积，防止腹泻及便秘发生。另外能全力具有更低产气量，减少腹胀发生，患者耐受性好。 3.3 持续泵入法的其他优点 通过对两种鼻饲过程的观察，营养泵持续泵入法安全、有效。持续泵入法使要素膳匀速缓慢地进入消化道，减少了对消化道的刺激，避免了腹泻的发生，且有利于减少胃内潴留，尤其对长期卧床、胃动力缺乏患者适用。并且对于建立了人工气道的患者，由于支气管与外环境直接相通，作为免疫第一道防线的鼻咽便失去了它防御感染的功能。口鼻腔的分泌物若不及时清除，极易通过人工气道的侧壁直接流入支气管。外科手术后的患者也存在吞咽、咳嗽反射降低，加之人工气道患者多有声门关闭障碍，吞咽障碍及咳嗽反射减低，吸入性肺炎的发生率较高，而鼻饲管本身又可引起环状括约肌不同程度的损伤，增加了吸入性肺炎发生的可能性【2】。而营养素的匀速泵入从减少返流、误吸和改善营养状态，增强免疫力两条途径， 降低了吸入性肺炎的发生。同时营养泵应用简便，速度均匀准确，避免因手动调节不当出现的过快过慢，能大大节约护 理人员的时间,有利于护理人员更好的为患者服务[5]。 4护理 4.1护理评估 进行肠内营养之前,对病人情况作全面护理评估，包括病人的病情、意识状态、吞咽功能、咳嗽反射、胃肠功能、喂养量与方法、鼻饲管位置、是否使用呼吸机、卧位、有无禁忌症等作充分的评估。严格掌握肠内营养的适应症及禁忌症，对于意识改变、吞咽功能障碍、咳嗽反射强的病人，注意防止因管道的意外脱出而引起的误吸。鼻饲前应确认管道的位置，并定期检查。 4.2营养管的护理 准确及时的记录鼻肠管的位置,并每天注意观察，如管道堵塞、扭折、脱位时需重新调整导管位置和患者体位。每次输注后或每输2-8h用20-50ml清水冲洗，使用复尔凯喂养泵持续匀速输注。应尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养。一旦发生管道堵塞时,可用20ml空针抽取生理盐水加压冲洗，无效时改用生理盐水20ml加糜蛋白酶1支冲洗，并用导丝反复插入，动作轻柔，防止刺破导管，交替使用，如以上 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 均未成功，必要时可重新置管。营养管外端的清洁,可用生理盐水棉球擦拭，并经常轻轻转动，避免因长时间压迫食管发生溃疡，并注意口腔、鼻腔的护理。 4.3 体位的护理 危重病人进行肠内营养期间，适当抬高床头约30?。，但颈椎、胸椎、腰椎损伤和骨盆骨折的患者不适宜抬高床头。抬高床头不但有利于病人的呼吸，防止因长期卧床病人引起的坠积性肺炎，而且可以预防肠内营养病人返流而引起的误吸;同时抬高床头约30?。，有利于减少引起皮肤破损的剪切力;在进行胸肺物理治疗或床上浴等需要体位引流者可暂停肠内营养。每天督促落实抬高床头，使它成为危重病人的护理常规。 4.4保持呼吸道通畅,加强气囊管理 鼻饲前应先吸净气道及口腔内的分泌物，作好口腔护理，吸痰动作应轻柔，以免强烈刺激引起返流。定时检查气囊充气量，以保持气道不漏气的最低压力为宜，以免长期压迫造成组织坏死,气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物。 4.5 应用营养泵控制输注速度，开始时速度可减慢至20ml,h，待胃肠道适应后，根据患者的胃肠功能,是否存在腹胀、呕吐、腹泻以及胃潴留情况，判断患者对肠内营养的耐受程度，应用12--24h后输注速度可逐步增至40,80ml,h，最多不能超过120ml,h，每日总摄入量约1000-1500ml。控制速度的同时要注意营养液的温度和浓度，一般选择营养液的温度为35,37?，从低浓度、低剂量开始，减少肠内营养并发症的发生[4]。 4.6 胃内残留量的判断 危重病人特别是机械通气病人，病情较重，胃肠排空延迟，容易引起胃潴留，人工气道吸痰时易刺激病人咳嗽增加腹压，当发现不及时致胃 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物返流导致误吸。因此，在肠内营养期间，每4-6h回抽胃内容物一次， 如发现胃内容物>150ml，或胃内残留量大于前lh输注量的两倍为胃内残留量过多，应减慢速度或停止输注，同时在鼻饲期间应定时听诊肠鸣音，以确定有无胃动力缺乏。必要时按医嘱给予胃动力药，促进胃肠的排空。 4.7 妥善固定胃管防止移位滑脱 每次鼻饲前均应抽吸胃液,听诊有无气过水声,观察原有标记等以确认是否在胃内,防止或减少因胃管移位而引起的误 吸、返流。每2 h应用20m1温水冲洗胃管,防止胃管堵塞。 4.8 误吸的处理 发生误吸后应立即停止营养液泵入,使患者侧卧位或头偏向一侧，清除气道内吸入物，抽出胃内容物，必要时留置胃肠减压。引起肺部感染者及时加用抗生素治疗,控制感染。 通过临床55例重症患者肠内营养不同输注方式研究可以看出,严格掌握肠内营养的适应症，选择合理的营养膳食要素，并按照操作规定，肠内营养泵及加热器的使用对于减少胃肠道并 发症及导管并发症具备一定的优势及可行性，同时也避免了传统的手工操作造成输液速度过快或过慢而引起一系列的并发症。 虽然胃肠内营养的优势已得到广泛认同，但也存在一定的局限性。合理的胃 肠内营养置管位置、置管方式、给饲方式及营养配方也需要根据病情进行复杂的 个体化选择。但空肠内营养的优势更为明显。随着营养 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的不断改进，内镜置 管技术的成熟与普及，肠内营养技术将不断完善，在营养支持治疗中发挥其重要 的作用。 参考文献 【1】彭南海，倪元红.肠内与肠外营养护理20年的进展与展望[J].实用临床医药杂志,2005,9(12):94-96. 【2】颜波儿.人工气道患者两种鼻饲方法与吸入性肺炎关系的探讨[J].护士进修杂 志,2004,19( 4):335-336. 【3】李宁，黎介寿.肠道营养重要性的再认识[J].肠外与肠内营养，1998，5 (1):l-2( 【4】蒋朱明，于康.肠外与肠内营养有关的现代输液系统[J].引进国外医药与技术杂志,1998,6:84. 【5】吕霞.输液泵恒温下持续喂养对减少危重患者肠内营养并发症的探讨.现代护理,2005年第24期. 76例ICU患者腹泻的护理体会 魏京京 浙江瑞安市人民医院 浙江 瑞安 325200 中图分类号 R473文献标识码 A 文献编号1672-3783(2011)08 摘要:目的:总结分析ICU患者腹泻的原因及相应的护理干预措施。方法:分析本院ICU 2009年1月到2009年12月行肠内营养并发腹泻76例患者使用的肠内营养液的量、速度,以及患者低蛋白血症、是否应用广谱抗生素的情况,将调查数据进行统计学分析,分析肠内营养并发腹泻的发生原因,提出有效的护理干预措施。结果:肠内营养相关性腹泻的发生与营养液供给的量和速度、患者并发低蛋白血症以及药物的使用等有关。结论:调节营养液输注的量与速度,纠正患者的低蛋白血症,配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率。 关键词:ICU 腹泻 护理 腹泻是指由于某种原因使肠蠕动过快、肠黏膜的分泌与吸收功能异常,导致排便次数超过3次/天,大便量大于200g/天,其水分超过大便量的80%。据临床观察,危重患者在救治过程中由于各种原因腹泻的发生相对较高,多为水样便,次数可多达数十次,由于便液的强烈刺激及频繁的擦拭,容易造成局部皮肤红肿、破损,严重时可造成局部皮肤的感染,是发生压疮的首要危险因素,增加了患者的痛苦和护理工作量。同时由于频繁的搬动,极易造成危重患者循环的不稳定而使病情反复。 资料与方法 一般资料 本院ICU2009年1月,2011年12月行肠内营养并发腹泻患者76例,其中,男性46例,女性30 例,年龄32,65岁,平均51岁。 方法 遵循肠内营养的原则,浓度从低到高,量从少到多,速度由慢到快,24 h均匀输入,温度控制在37?左右。 插胃管 选用优质的硅胶鼻胃管长100cm，直径3mm。插入长度采用眉心-脐的体表测量方法，比传统额发际-剑突的体表测量方法插深8,10cm。确定胃管到达胃体胃窦部后用胶布固定。 鼻饲 在置管后12,24h开始鼻饲。第一天以纯米汤50,100ml/次，2,4h鼻饲1次，总量不超过500ml，如无异常第二天起可逐步以有蔬菜、瘦肉、鱼肉的米汤200,300ml/次，每4h 1次，也可以60,80ml/h的速度微泵输入能全力。总量不超过1500ml/d。每日能量按126kJ/(kg?d)计算，不足的水与能量由静脉补充。 判断标准 每日排便次数>3次,粪便量>200 g/d,粪便稀薄(含水量>85%),符合上述1项即为腹泻。 统计学方法 本研究数据采用SPSS 10.0统计软件包进行处理和分析,统计方法采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。 结果 肠内营养患者发生腹泻的情况 本组76例肠内营养并发腹泻患者为28例,占36.8%。 护理措施 一般护理 1.鼻饲前予以翻身拍背，充分吸痰，避免呛咳、憋气，使腹压增高，引起反流。有人工气道的观察气管套管气囊的压力，保持气囊封闭严密，防止吸入性肺炎。每次鼻饲前先回抽胃液，确定胃管的位置，测量胃残留量。 2.鼻饲时抬高床头30?,45?，先注入温开水20ml，无不适应后注入米汤。食物的温度保持在35,40?喂养能全力使用输液加温器。喂养速度不少于是15min/次，食物和药物尽量分开注入。 3.鼻饲后用温开水20ml 冲尽胃管内的食物，以防堵管。30min内不宜翻身、吸痰，保持床头30?,45?角，观察有无反流及腹泻。 4.操作前备齐所需物品,选用导管不可过细或过粗,一般选用7.0,8.0号导管,过细不利于引流,过粗会使患者感到不适。 5.调整患者的体位,在其臀部下垫一块中单,防止导管刺激导致患者排便,污染操作区域,影响操作。 6.插管时动作要轻柔,注意观察患者的生命体征,清醒患者可询问有无特殊不适,防止插管刺激反射引起心跳呼吸停止。 7.导管插入深度不可过深或过浅,过深导管前端易损伤肠黏膜,过浅易造成导管脱出,一般为10,15cm为宜。每班检查导管距肛门的距离,防止脱出;将气囊外露注气细管固定在导管上,防止其在患者臀下或大腿下被压损伤皮肤。 8.保持吸引器始终处于负压状态,吸引器满后及时更换,每1,2小时挤压1次引流管防止堵塞,一旦发生堵塞要及时拔除导管进行更换。翻身时防止导管牵拉脱出。 9.检测生命体征,尿量,出入水量及皮肤弹性,观察有无脱水或容量不足的临床表现,如有异常及时报告医生处理。 10.拔管时间:引流管通畅,连续2天便液量少于100ml或大便由稀变稠时即可考虑拔除导管。 讨论 ICU患者多为急危重症，机体往往处于应激状态，出现多脏器损伤如营养不良会增加感染，延长住院时间和增加死亡率。提供肠内营养支持能增加热能和蛋白质的摄入，减少体重丢失，纠正负氮平衡，降低并发症的发生，保护肠道黏膜，改善全身营养状况，促进胃肠功能的恢复。对于危重期腹泻患者使用导管引流大便,有利于危重病人的抢救及观察。合理调节营养液输注的量与速度,纠正患者的低蛋白血症,配以相应的护理干预措施可降低肠内营养患者腹泻的发生率。调查结果显示,肠内营养液输注量越大、速度越快,患者并发腹泻的可能性越大。其原因主要为危重患者对肠内营养的耐受性降低,当对患者进行大量快速输入肠内营养液后,由于营养液的高渗、输注速度过快、患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进等诸多因素引起患者恶心、呕吐、腹胀以及腹泻的症状。小剂量、低浓度、缓慢持续输注的方式则可使患者逐渐过渡到耐受期,减轻其胃肠道反应。因此,在EN输注时,应该遵循循序渐进的原则,浓度要从低到高,容量从少到多,速度从慢到快,在 24 h匀速输注,使患者有个逐渐适应的过程。在对腹泻患者护理过程中,要注意观察患者的整体情况,密切观察患者的肠鸣音、排便次数及粪便量、黏稠度、颜色以及气味,并及时留取送检。在护理过程中还要注意观察患者有无脱水征象,因频繁的腹泻可导致患者出现脱水、电解质紊乱等症状,出现异常要及时汇报给医师。遵医嘱根据腹泻的轻重给予止泻、解痉药物,对严重腹泻控制不理想时,应停止EN,改用全胃肠外营养。对于ICU腹泻的患者,还应注意患者腹部保暖,盖好衣被。 参考文献 [1]张伟英.实用重症监护护理.上海:上海科学技术出版社，2005，100 [2]杨春玲、赵玉敏.ICU患者腹泻相关因素的调查分析[J].中华护理杂志,2004,39(11):868,869 [3]吴迪,沈可欣.危重患者与抗生素相关性腹泻[J].中华医院感染学杂志,2007,17(5):587-588