入 院 病 历
姓名
刘小建
工作单位职别
林芝地区宏伟林场小学教师
性别
男性
住址
林芝地区宏伟林场小学
年龄
24岁
入院日期
2011年12月13日
婚否
未婚
病史采集日期
2011年12月13日
籍贯
河北邯郸
病史记录日期
2011年12月13日
民族
汉族
病史陈述者
本人
主诉 咳嗽咳痰7天，发热伴阴囊肿大1天
现病史 7天前不慎受凉后咳嗽，咯黄色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽剧烈时感胸痛，自服抗病毒冲剂及板蓝根冲剂，无效，1天前自觉发热，体温未测，感阴囊肿大，疼痛，为求系统治疗遂入院，病程中，神情，精神差，纳差，夜眠差，体重改变不显，小便赤黄，大便干燥。
过去史 否认肝炎结核菌痢等传染病史。否认手术外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。出生于原籍。否认疫水接触史。家族中无类似病史。否认烟酒等特殊不良生活嗜好。
系统回顾
五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。
呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
消化系：无慢性胃炎、慢性胆囊炎史
血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史。
神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
外伤、手术史：无
中毒及药物等过敏史：无
个人史 出生原籍，无血吸虫疫水接触史。无吸烟、饮酒史。
家族史 父、母健在。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。两子身体均健康。
体格检查
一般情况 体温39.2℃，脉搏104次/min，呼吸23/min，血压90/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，急性病容，体检合作。
皮肤 面红，弹性尚可，皮温较高，无皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。
淋巴结 各浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形，发黑、分布均匀，无顶秃。
眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。唇无发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音嘶哑。
颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
胸部 胸廓无畸形，无肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
叩诊：呈清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音清，未及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起。
触诊：未触及心尖搏动，未触及细震颤。
叩诊：叩诊 心脏浊音界如下图。锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm)
肋间
左(cm)
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
5
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8
听诊：心音正常，心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
触诊：腹壁柔软，剑突下压痛（+），未及反跳痛；肝、脾未触及。全腹未触及包块。
叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部无叩击痛。双肾区叩痛阳性。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
外生殖器及肛门 发育正常。肛门无痔、瘘。正常男性外生殖器，阴囊肿大，皮肤大，可触及肿大之睾丸，睾丸触痛阳性。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢未见浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
心电图示：窦性心动过速；血常规：血红蛋白206g/L，红细胞5.2×1012/L，白细胞11.2×109/L，中性78.0%。胸片示：双肺纹理稍多，未见明显异常。
小结
刘小建，男性，24岁，西藏林芝地区红卫林场小学教师，因咳嗽咳痰7天，发热伴阴囊肿大1天入院。7天前不慎受凉后咳嗽，咯黄色粘稠痰，痰多，不易咳出，咳嗽剧烈时感胸痛，自服抗病毒冲剂及板蓝根冲剂，无效，1天前自觉发热，体温未测，感阴囊肿大，疼痛，为求系统治疗遂入院，病程中，神情，精神差，纳差，夜眠差，体重改变不显，小便赤黄，大便干燥。体检检查 体温39.2℃，脉搏104次/min，呼吸23/min，血压90/70mmHg，急性病容，咽部轻度充血，心率104次/min，剑突下压痛阳性，双肾区轻叩痛。正常男性外生殖器，阴囊肿大，皮肤大，可触及肿大之睾丸，睾丸触痛阳性。心电图示：窦性心动过速；血常规：血红蛋白206g/L，红细胞5.2×1012/L，白细胞11.2×109/L，中性78.0%。胸片示：双肺纹理稍多，未见明显异常。
最后诊断
初步诊断
1． 急性上呼吸道感染
2． 双侧睾丸炎
主任签名：
记录者：王玉娥
2011年12月13日
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