重叠综合征与肺动脉高压

【关键词】睡眠呼吸暂停;慢性阻塞性肺疾病;肺动脉高压 重叠综合征(overlap syndrome,OS)是指阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome,OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),二者的发生有无内在联系研究结果尚不一致。有的研究认为这两种疾病相关〔1〕,但近年的研究认为这两种疾病无关〔2〕,OSAHS及COPD均为临床上的常见病,二者均可出现肺动脉高压,15%~20%的OSAHS患者会出现肺动脉高压〔3〕,睡眠呼吸暂停在合并有肺部疾病,如慢性支气管炎、肺气肿等疾病时发生肺动脉高压的危险性大大增加。既往研究认为,肺动脉高压的形成与夜间睡眠时,特别是快动眼睡眠时的低氧有关,但目前研究发现,日间持续的低氧与肺动脉高压形成有关〔4〕。本文就近年来OS与肺动脉高压形成的相关研究作一回顾分析。 1 OSAHS与COPD 睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS )是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气,引起低氧血症、高碳酸血症,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。SAHS分为三型:阻塞型(OSAS )、中枢型(CSAS )、混合型,其中以阻塞型最为多见。COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。SHAS与COPD有共同的易患因素,大多好发于老年男性、有吸烟史及呼吸调控异常。文献报道OSAHS合并COPD占41%,而COPD合并OSAHS占11.9%〔5〕,有研究发现11%的SAHS患者FEV1/FVC<60%,认为SAHS和早期COPD有一定关系〔1〕。有研究发现习惯性打鼾及中、重度SAHS患者随着AHI的增加,FVC、FEF50、FEV1、FEV1/FVC均下降,经多元回归分析发现AHI与FEF50显著相关,SHAS可能是慢性小气道疾患的独立危险因素,说明SAHS与早期COPD有关〔6〕。但结果并不一致,有学者认为OSAHS和COPD 为两种独立的疾病,二者之间没有联系。Bednarek等对一组人群的调查发现,OSAS的诊断率占11.3%,COPD的诊断率为10.7%,OS占OSAS的9.2%,占全部人口的1%,OS 的发病率与普通人群一致,但OS患者的平均血氧饱和度较OSAS为低,SaO2<90% 的时间也较OSAS为长,OS患者存在更严重的睡眠障碍呼吸〔2〕。虽然目前关于SAHS与COPD的关系说法不一,但二者均为临床上的常见病,在40岁以上的人群,SAHS患病率为2%~4%,而COPD的患病率为4%,二者合并亦较常见。OS患者由于存在上气道阻力增加同时伴有小气道的阻塞,因此通气功能障碍更加明显,且患者已存在白天通气不足,肥胖、低通气、同时睡眠时的呼吸暂停使通气进一步降低,通气血流比例失调更加严重,更易出现顽固性低氧及血管重构,且长期的高气道阻力,呼吸肌容易疲劳。OS患者的病理生理改变会较单纯SAHS或COPD更加严重。 2 OS患者低氧与肺动脉高压 低氧性肺血管收缩和重建是肺动脉高压的两个主要病理变化。COPD患者由于长期气道阻力增加、气流受限,通气/血流比例失调等而逐渐出现严重的缺氧和二氧化碳潴留,持续低氧的过程中,由于低氧诱导因子 1、内皮素 1、一氧化氮、一氧化碳等因子的产生使血管收缩因子和舒张因子的失平衡以及缺氧引起的肺动脉平滑肌细胞离子通道活性的变化等导致了低氧性肺血管收缩,引起了肺动脉高压的形成已成共识。关于SAHS引起肺动脉高压的原因文献报道不一,大量研究发现,单纯夜间低氧并不能引起白天肺动脉压的持续增 加,白天持续性低氧是诱发肺动脉高压的主要原因。在动物研究发现,无论是短期低氧、持续低氧或短期反复的类似睡眠呼吸暂停的低氧,均可导致肺动脉重塑和肺动脉高压,但在COPD合并夜间反复低氧的病人肺血流动力学的研究结果尚不一致。早期的研究发现夜间反复的再氧合可导致中度肺动脉高压的形成,而最近的研究发现在大多数的SAHS患者,肺动脉压值在正常范围,而在伴有COPD和/或合并有极度肥胖的患者常可看到肺动脉压的增高,由于工作需要反复于高原和平原之间交替,相当于反复的低氧与再氧合,并不引起肺动脉压的增高〔7〕。文献报道OSAHS病人肺动脉高压的发生率占12%,多因素回归分析发现,OSAHS病人肺动脉高压的发生与病人的BMI、年龄和肺总量(TLC)的预计值有关〔8〕。另一项研究发现,OSA病人肺动脉高压的形成与年龄、过度肥胖、白天低氧分压有明显关系,在有肺动脉高压的OSA患者,年龄偏大,体重偏胖,且白天血氧分压在正常范围,但较无肺动脉高压的OSA患者的血氧分压明显减低。推测白天低氧,甚至中度低氧可能通过缺氧性肺血管收缩引起肺动脉高压,肥胖相关的低通气,在白天中度低氧和随后发生的肺动脉高压中起了重要作用,OSA是发生肺动脉高压的独立危险因素〔9〕。另外的研究发现在单纯SAHS病人,肺动高压相对少见(16%),且与疾病的严重程度和肥胖有明显关系,而在OS病人,日间肺动脉高压常见,但与夜间低氧的严重程度无明显相关性〔10〕。早期通过肺动脉内插管测量肺动脉压的研究发现在窒息时肺动脉压升高,且在窒息末期肺动脉压最高,实际上,作为低氧性肺血管收缩的结果,肺动脉压在窒息的全过程中均有升高,通气恢复后肺动脉压降低。但夜间发作性肺动脉高压难以解释白天持续的肺动脉压增高。最近的研究发现,白天低氧,通常是由于慢性气流受限所致的低氧,是持续性肺动脉高压和肺心病的决定因素,单纯夜间低氧本质上不足以引起肺动脉高压〔11〕。Chaouat等研究发现PCO2、FEV1、气道阻塞、平均夜间氧饱和度对于休息状态下白天肺动脉高压的形成有明显关系,认为SAHS病人的肺动脉高压与合并的COPD的阻塞性通气功能障碍有关〔12〕。另外研究发现,在有阻塞性睡眠呼吸障碍的人和动物,间歇性低氧和窒息可引起上气道肌肉结构和功能的变化。将鼠暴露于间断低氧和窒息状态每天8 h,共5 w,结果发现小鼠的红细胞压积、右室重量和肺动脉压增加,肌肉的易疲劳性增加,慢性间歇性低氧对骨骼肌的结构无影响,但增加肌肉的易疲劳性,上气道肌肉的易疲劳性增加可能导致上气道开放阻力增加的恶性循环,进一步加重低氧和窒息〔13〕。OS病人由于支气管反复发作的慢性炎症,可造成外周气道阻力增加,而上气道狭窄及睡眠时上气道软组织和舌根的松弛、后坠等加重上气道阻力增加,吸气时,胸腔负压的加大,软腭及舌根的后坠更加明显,气道阻力的增加使缺氧和二氧化碳潴留等加严重。研究发现OS患者由于肥胖、低通气及气道的阻塞、通气/血流比值的失衡使得平均血氧饱和度较OSAS病人为低,且时间更长,提示OSAS在合并COPD的病人有更严重的缺氧状态〔2〕。 低氧可使交感神经兴奋,中心静脉血回流增加,小动脉收缩,心输出量增加,引起体和肺循环压力增高,产生肺和体循环高压,是发生原发性高血压及肺源性心脏病的原因之一。文献报道在OSAS合并肺动脉高压时,血浆肾上腺髓质素(ADM)、心钠素(ANP)均明显增高且呈正相关〔14〕,康健等〔15〕发现绝大多数OSAS患者在睡眠呼吸暂停时均出现一过性的肺动脉压升高,非快动眼睡眠期,肺动脉压最高值高于清醒时,快动眼睡眠时的上升幅度明显高于非快动眼时,快动眼睡眠时的氧饱和度下降也明显高于非快动眼时,可能与快动眼睡眠时交感神经活动亢进有关。睡眠呼吸暂停时交感神经兴奋所引起的神经体液因子分泌的变化对于肺动脉高压的形成也起了非常重要的作用。 3 OS患者肺血管重构与肺动脉高压 肺血管重构也是引起肺动脉高压的重要因素。急性组织缺氧引起血管紧张度的可逆性变化,呼吸暂停发生时,血氧明显下降,导致小动脉收缩,使肺动脉压力瞬间达到高峰,这种每次夜间呼吸事件发生时血氧饱和度下降的程度和持续时间决定了肺动脉血管床的改变和重塑的程度。然而,研究已证实COPD的慢性组织缺氧诱导结构重建,血管平滑肌细胞的增殖和移行,血管基质沉着的增加。低氧性肺血管重建包括肌型动脉中膜平滑肌增殖肥大、非肌型动脉肌化、内膜增厚以及外膜成纤维细胞增殖,其中以平滑肌增殖为主要作用,伴有细胞外基质合成的增加。动物实验研究发现,急性缺氧时 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为全身血压的下降,右室压增高,而将鼠进行5 w的慢性间歇性暴露于低氧环境,鼠全身血压和肺动脉压轻 中度增加,左室间隔增厚,右室增厚〔16〕,亦 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 呼吸事件时发生血氧饱和度下降可以产生明显的肺血管收缩,易发生肺血管结构重建,OSAS和COPD的共同存在,加速了血管的重塑,使肺动脉高压的发生更早且更严重。 低氧刺激红细胞增生,可造成红细胞增多症,血液黏滞度增高,血流阻力增大,血管切压增大,引起血管收缩反应增强,导致肺动脉高压。关于红细胞容积增加和肺动脉压的增加是有争议的,有学者认为,红细胞增加和肺动脉高压仅发生于白天持续低氧血症的病人。乔华等〔17〕对慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征患者血液流变学研究发现,观察组治疗前全血低切、中切、高切黏度、血浆黏度及红细胞压积明显高于对照组,治疗后除全血高切黏度外,各项指标均有显著下降。 由于OSAS病人上气道的解剖异常,肥胖、低通气、长期反复的睡眠呼吸暂停,导致病人出现慢性低通气,慢性肺泡低通气的最重要结果是肺动脉高压,特别是在合并COPD 患者,白天动脉血气异常,此种情况单纯应用经鼻持续气道正压无法纠正与睡眠有关的低氧血症,必须给予氧气补充或应用BIPAP呼机机治疗,在最严重的病人(白天PaO2<55 mmHg)必须在夜间呼吸机辅助通气的基础上给予常规氧疗(大于或等于16 h)〔18〕。 总之,在单纯OSAS患者即可发生肺动脉高压,而合并COPD后由于低氧和肺血管结构的重建等因素的加重使肺动脉高压的发病率明显增加,OS患者两种疾病并存,在PAH的形成过程中起相互的促进和协同作用,使病情更加恶化。 【参考文献】 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察[J];广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例[J];中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会[J];江西中医药;年05期 4 张随学,谭正辉,孙叶梅,李梅,俞玉芳,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策[J];中华医学美学美容杂志;年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗[J];临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治[J];中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮[J];中华皮肤科杂志;2004年09期 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