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斜疝 病历模板.doc

斜疝 病历模板

王海尘
2019-02-28 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《斜疝 病历模板doc》,可适用于医药卫生领域

X  X 市 牡 丹 人 民 医 院入 院 记 录姓名      科别    病区   床号   住院号             姓 名            住  址               性 别             职  业               年 龄             工作单位               婚 姻             入院时间  年 月 日时  分 籍 贯            病例陈述者             主 诉:左腹股沟可复性肿物月余。                                                            现病史:患儿家长约个月前无意中发现患儿左腹股沟区有一包块不痛扪之质软平卧或晨起时自行消失哭闹、咳嗽及用力时出现并增至乒乓球大小但无腹痛、呕吐、发热未作特殊处理今来院要求住院手术治疗。患儿自入院来神志清精神好饮食、睡眠好二便无异常。                                                             既往史:平素体健否认有肝炎、结核等传染性疾病。无高血压、糖尿病及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史无输血史。预防接种随当地进行。                                 个人史:生于原籍无外地久居史无疫区长期居住史无烟酒等不良嗜好无毒物接触史无放射性物质接触史足月顺产性格外向。                                 家族史:否认家族中有遗传性疾病。                                体  格  检  查                       T:   ℃ P:  次分 R:  次分 BP:    mmHg        患儿男性神志清楚精神好发育正常营养中等自主体位查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形眼睑无水肿、充血及苍白双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。耳鼻未见畸形口唇无发绀扁桃体无肿大及化脓。颈软气管居中甲状腺未触及肿大无颈静脉怒张。双侧胸廓对称呼吸动度均等双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起心界不大心律规整各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科查体。脊柱四肢外观无畸形活动正常。外生殖                                  第  页病 历 续 纸姓名                       住院号        器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在巴氏征、脑膜刺激征阴性。外科检查:站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块约××cm大小达阴囊上方质软不透光手法可将肿物还纳指压内环口嘱患儿咳嗽肿物不再复出。辅助检查暂缺初步诊断:左侧腹股沟斜疝                    第  页菏 泽 市 牡 丹 人 民 医 院手 术 记 录科室:                   病历号:        患者姓名 性别 年龄 科室 床号 手术日期 手术时间 术前诊断 术中诊断 手术名称 麻醉方法 手术指导者 手术者 助手 手术经过、术中发现的情况及处理:手术者签名 记录时间               

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