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医改新政策

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2019-06-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《医改新政策ppt》,可适用于综合领域

医改新政策对保险业的影响主讲:黄结平河北省保险高管培训主管信访工作的副局长逯军的办公室将他们出具的信访处理意见书递了过去。一看到意见书上宋先生的名字逯军就要求检查记者的采访设备在拔掉了采访机话筒之后他的第一句话居然是:“你们广播电台管这闲事干什么?”各位湖南保险高管各位保险达人:大家好!今天和大家一起探讨的题目是。。。医药体制改革一个与保险看似无关的领域为什么大家必须了解?大家都知道从系统论来讲保险作为社会中的一个行业或多或少地会受到其他行业影响。最近河南省有位官员 当记者要求他对于他们出具的信访处理意见进行解释时这位副局长却向记者问了这样一个问题他说:“你是准备替党说话还是准备替老百姓说话?”这话让记者难以理解众所周知新闻媒体是党和政府的喉舌而党和政府的宗旨是为人民服务党和人民的利益从根本上讲是一致的可为什么在逯军副局长眼里党和百姓却成了对立的双方?记者要求他对这句话做出进一步的解释这位副局长说:“这个事我不清楚。我也是第一次见到你也是第一次见到这个事。等我搞清楚了以后我可以回复你。这件事我可以交有关部门来处理。”他就是对国情不了解对政策不熟悉酿成众人的笑柄。世界各国对于医改都是难题前卫生部部长在调离卫生部时曾感慨为此耗尽了每一个脑细胞。我们要探讨的是医改对于保险业有何影响。河北省保险高管培训目录医改简介医改影响保险业对策三部分内容介绍什么:。。。。第二部分:影响最主要是对商业健康保险的影响当然还有其他险种如医疗执业险。当然保险业可以参与公共卫生、医疗服务、药品供应等体系的建设。河北省保险高管培训医改简介政府与市场的矛盾。传统经济学的观点:公共产品必须由政府提供私人产品政府一般不介入。公共产品如路灯非竞争性非排他性。准公共产品高速公路:。。。对经济的影响:人流、物流以及信息流程成本上升。经济发展的拦路虎原始社会不发达各流都欠缺。在医改中即所谓公益性到底要以市场为主还是以政府为主。相互斗争。世界各国有以政府为主的如德国也有以市场为主的如美国等。医疗体制都存在问题都在改革进程中。如美国医疗保险:美国的医疗保险体系被称为“这个国家所做的最好的事情之一”。然而随着金融危机的深化它的缺陷日益显现。专家说现行医疗保险体系是对年轻一代的掠夺终有一天将不堪负荷分崩离析。从这个意义上讲它好比世界最大的旁氏骗局。旁氏骗局:你听说过庞氏骗局(Ponzischeme)吗?庞氏骗局是一种最古老和最常见的投资诈骗是金字塔骗局的变体很多非法的传销集团就是用这一招聚敛钱财的这种骗术是一个名叫查尔斯·庞齐的投机商人“发明”的。  查尔斯·庞齐(CharlesPonzi)是一位生活在、世纪的意大利裔投机商年移民到美国年他开始策划一个阴谋骗人向一个事实上子虚乌有的企业投资许诺投资者将在三个月内得到%的利润回报然后狡猾的庞齐把新投资者的钱作为快速盈利付给最初投资的人以诱使更多的人上当。由于前期投资的人回报丰厚庞齐成功地在七个月内吸引了三万名投资者这场阴谋持续了一年之久才让被利益冲昏头脑的人们清醒过来后人称之为“庞氏骗局”。“庞氏骗局”在中国又称“拆东墙补西墙”、“空手套白狼”。如:广西南宁的“纯资本运作”。“主导”实际是一个具体职责定位不清的词语它并没有明确地回答政府和市场究竟是领导与被领导的关系、还是竞争关系又或者后者只是前者的补充也没有明确。在公共卫生、医疗服务和医疗保障等各个领域中政府的作用是否都是“主导”目前未置可否。河北省保险高管培训医改简介医改新政策:《关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生体制改革近期重点实施方案(年)》年月日、日颁布。“有啥别有病没啥别没钱怕的就是有病没钱”“看病难看病贵”已成为人们诟病医药卫生领域的一句流行语。年中国卫生总费用亿元人均元有点跟年中国保费收入接近。其中将近一半是居民自掏腰包。年左右美国的保罗。皮尔泽写了一本书《财富第五波》此人是美国两届政府的经济顾问该书指出继第四波网络财富之后第五波财富浪潮当属健康产业。此公写这本书也是受到启发才写的。《饥饿的小女孩》年凯文‘卡特去非洲国家苏丹采访看到一个场景:皮包骨头、瘦骨嶙峋、奄奄一息秃鹰获普利策新闻奖个月后卡特自杀。健康产业或与健康相关的产业将强劲增长。河北省保险高管培训医改简介改革总体目标:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医改总体目标是以人为本不是为了改革而改革改革的目标也不是为了发展医疗行业也不是为了发展保险行业最终是为了城乡居民的健康。我们发展保险业也要始终围绕服务于社会发展这个目标不是为了自身的发展而发展。四位一体:建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系形成四位一体的基本医疗卫生制度。五项重点改革:加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点。五项重点改革体现了目前急切的事情:医疗保障部健全药品的管理混乱(药价虚高:年7月10日国家食品药品监督管理局原局长郑筱萸经最高人民法院核准后被执行死刑成为近年来我国第四名被判处死刑的副部级以上官员。阳光降价政策为什么见光死?药厂多新药少恶性竞争途径利益分配格局)基层卫生服务体系薄弱:农村三大法宝(赤脚医生、县乡村三级服务体系、合作医疗)城市(倒三角的医疗资源配置与保险业中的供给与居民需求一样不匹配)基本公共卫生服务苦乐不均有的地方健康促进健康管理有的地方基本疫苗难以接种上公立医院以药养医。河北省保险高管培训建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医改简介总体目标河北省保险高管培训建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系形成四位一体的基本医疗卫生制度。医改简介四位一体河北省保险高管培训加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点。医改简介五项重点河北省保险高管培训医改影响医疗保障方面其他方面(公共卫生、医疗服务、药品供应保障等)河北省保险高管培训医改影响医疗保障方面“加快建立和完善以基本医疗保障为主体其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”医改文件中直接提到“商业健康保险”或“商业保险机构”字样的地方不多有:。。。。这里将补充医疗保险与商业健康保险并列作为补充补充医疗保险到底姓“社”还是姓“商”在深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)时保险业人士就提出过意见这里也没有很明确指出来。基本医疗保障包括:城镇职工城镇居民和新农合。商业健康保险的发展现状:很不乐观!年商业健康险保费亿元赔付。亿元。对于卫生总费用是微乎其微的。所以不被重视。没有发展起来为什么?博弈论角度看:。。。。医疗固有特征与环境如:两个word文档。尤其是费用报销性险种不敢放手发展怕亏本当做对客户的奖励附加险种。未来肯定是机遇一切都会规范。河北省保险高管培训三方博弈河北省保险高管培训卫生部发现:哈市医院万医药费涉嫌严重造假    “哈医大二院涉嫌严重造假”卫生部调查发现患者翁文辉病历中有处属伪造    天价医药费        昨日哈尔滨“万元天价医药费”事件有重大进展。卫生部调查组近日发现在该事件中哈医大二院涉嫌严重造假:患者病历和医疗信息存在涂改现象尤其是病历的第-页出现了较严重的伪造现象。    重症监护室管理混乱    在医院住院的天时间里账单显示他的住院费用万元平均每天万多元。被称为“最昂贵的死亡事件”。       “次会诊”属明显造假       输血问题曾遭到患者翁文辉的家属强烈的质疑在天住院时间内翁文辉总共输入了万多元的血液制品其中月日这天一天输血就达次。    存在重复收费现象    河北省保险高管培训深圳又爆天价医药费案患者四个月花费多万  患者诸少侠因心脏衰竭在深圳人民医院住院天后病故医疗费用多万元再加上医院推荐家属自费购买的药品费用诸少侠住院天的费用高达多万元家属在核对账单时发现一系列奇怪的的治疗方法和收费开始浮现出来。据患者家属称某一天账单曾经显示过次抽血纪录。更为让人奇怪的是账单上也有一天抢救次次成功的纪录。而家属翻看当时的处方数来数去只有次。剩下次不知道是在哪里。医院规定大抢救一次是元中抢救元小抢救元大中小是什么限度医院却没有人知道谁也说不清了。河北省保险高管培训医改影响医疗保障方面“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品简化理赔手续方便群众满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”商业健康险:一作为补充二是经办功能。适销对路的产品:商业保险要把什么样的产品呈现给消费者?我认为有这么几点要注意:、人群细分。要把投保人细分为个人和团体城镇居民是按照个人形式投保的进行产品设计时应考虑分散投保形式比如为城镇职工设计的和为城镇居民设计的就应该有差异。、区分中、老、年轻及妇女人群。保险合同本身很复杂如果有明显的特定人群概念比较容易获得消费者的认同。、扩大保障责任范围。补偿方式、服务责任范围都要扩大。重大疾病险、长期护理险、收入损失补偿保险等。、费用支付方式应改变。可以由简单报销扩大到资金结算、按人头包干、定病种等方式。、健康保险服务范围应拓展。现在的范围只有承保和理赔服务但如果把健康产品也加进来健康保险可以延伸的服务就远比社保服务多得多。经办服务:原征求意见稿中只有经办新农合现扩大到城职、城居和新农合都可以。在自身发展的同时保险业还发挥行业优势以委托管理和保险合同等形式积极参与基本医疗保障经办管理。年保险业参与了全国个省(市、自治区)的个市县的新农合工作其中以委托管理模式参与个市县参保人数万人委托管理资金亿元补偿人次万人次补偿金额亿元以保险合同模式参与个市县参保人数万人累计实现原保险保费收入亿元已决赔付金额亿元。以委托管理和保险合同形式参与个市县的城镇居民基本医疗保险参保人数万人。此外保险业还在个市县开办医疗救助参保人数万人。保险业参与基本医疗保障经办管理先后涌现出了新乡模式、江阴模式等典型受到政府和社会各界的高度肯定。完善经办管理模式符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件:一是建立单独核算制度二是建立专门的核保、理赔制度三是建立健康保险数据管理制度四是总公司书面同意并建立激励约束机制五是在拟参与的地区设有分支机构内控较为严密服务能力较强六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员及专职经办管理服务人员七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统能够与定点医疗机构信息系统对接八是保监会规定的其他条件。河北省保险高管培训医改影响医疗保障方面“三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民参保率均提高到以上。”“城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的倍左右新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的倍以上。”画坐标图介绍:有人担心:覆盖人群的扩大和保障水平的提高是否会降低百姓对基本医疗保障以外的商业医疗保险的需求?如此的担忧大可不必保险的目的就是要协助社会经济的发展。市场蛋糕依然很大商业保险要做的就是抓住机会把服务做好、做深积极、主动配合社保进一步增强民众保障意识。以“交强险”为例当年在推行交强险时也有过“交强险会使商业三者险业务受到极大冲击”的论调。当时台湾的学者从台湾经营交强险年的历史经验出发肯定地表示交强险对商业三者险是促进。他们认为通过政府的强制会加强人们的保险意识第二个例子台湾的“全民健保”刚实施时也是被视为洪水猛兽认为它会挤压商业保险的空间但此后的台湾商业健康保险依然发展得很好最后从欧洲的经验看很多以社保为保障主体的国家商业保险医疗费用的融资率不高只占但几乎每个家庭都有商业保险的保单亦可以看出人们的商保够买意愿不会因社保的普及而受到影响。河北省保险高管培训医改影响医疗保障方面“特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”“完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用完善支付制度积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式建立激励与惩戒并重的有效约束机制。加强商业健康保险监管促进规范发展。”特需医疗服务:包括开设特需门诊、导诊服务、特种病房、家庭式产房、特需护理、医学护理、医学美容、保健咨询等特别需求的医疗服务。病人可点名专家、快捷入院、快捷检查、快捷治疗等。     ·提供宾馆式的病房设施     ·名专家教授提供一流的医疗技术     ·快捷治疗、快捷手术、快捷检查     ·点名门诊、点名会诊、点名手术     ·人性化的医疗护理服务征求意见稿中规定商保没有资格现在有了监控的资格。加强商业健康保险监管防止经营中可能出现的问题误导销售等如重大疾病险的定义问题:保险法要求对保险重要条款予以说明但在销售过程中有几个营销员可以跟客户讲清楚。重大疾病险病在哪里?云南昆明的董红思年月日重大疾病保险的疾病定义使用规范出台恶性肿瘤恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:()原位癌()相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病()相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病()皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)()TNM分期为TNM期或更轻分期的前列腺癌(注)()感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注:如果为女性重大疾病保险则不包括此项。急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:()典型临床表现例如急性胸痛等()新近的心电图改变提示急性心肌梗塞()心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化()发病天后经检查证实左心室功能降低如左心室射血分数低于%。脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊天后仍遗留下列一种或一种以上障碍:()一肢或一肢以上肢体机能完全丧失()语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失()自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)指双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期经诊断后已经进行了至少天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。河北省保险高管培训医改影响其他方面商业保险在公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系中的发展空间:探索健康管理服务模式发展医疗执业保险探索投资医疗机构发展产品质量责任险…………除了在医疗保障体系上保险业大有作为外在公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系上同样可以发挥其应有的作用。健康管理:治未病不治已病!节约成本预防为主。西方国家有一个普遍承认的成本核算:即在健康管理投资1元钱将来在医疗费用上可减少8至9元钱。由于健康管理公司的出现健康保险公司的直接医疗开支降低了30%。“人的健康长寿15%取决于遗传10%取决于社会条件8%取决于医疗条件7%取决于自然环境而60%取决于其生活方式。健康的生活方式可以让我们至少增寿10年。你愿意事先投资1元钱进行健康管理还是日后花8元钱来支付医疗费用?”积极发展医疗意外伤害保险(附二院的例子)、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险利用保险机制化解医疗风险减少医疗纠纷促进和谐医患关系的构建。协调医患关系防止医闹。附件南平的事例!医闹成了一种职业。医生执业环境很差很多人不愿意从事这个职业了。医生变成了一个极度危险的职业。投资医疗机构:中国保监会明确鼓励保险公司投资医疗机构支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。接近管理式医疗。节约成本结合前面博弈论的结果。新政:投资不动产包括投资医疗机构参与现有医疗机构重组改制投资养老实体结合长期护理险来做都是一个道理。长期稳定收益符合保险投资需求。平安与慈铭体检广州宜康连锁诊所有限公司药品事故:中国现正处于药品事故的高发期、江西人使用静脉注射用人免疫球蛋白液后死亡江西省食品药品监督管理局新闻办公室年月1日向媒体通报江西省食品药品监督管理局月日接到报告月日至日先后有名在南昌大学第二附属医院就诊的患者在使用标示为江西博雅生物制药公司生产的批号为、规格为%g的静脉注射用人免疫球蛋白(PH)(液体)后发生死亡。(“博雅”好听的名字却干了耸人听闻的事情!)、抗癌药被污染致残上百人厂方瞒报加重药害这里说到的被污染的抗癌药是由上海医药集团华联制药厂生产的药品在生产中混杂了其它药物成分导致使用该药的白血病人不同程度出现下肢瘫痪、大小便失禁等症状。在年月的新闻发布会上国家药监局新闻发言人强调:“在卫生部、国家药监局联合调查组的前期调查中以及上海市公安部门的后期侦查当中华联的有关负责人有组织地隐瞒了违规生产的事实。”(出现问题不是最可怕的可怕的是隐瞒实情甚至是“有组织地”隐瞒!)、齐二药假药案一审宣判主犯获刑年齐齐哈尔第二制药有限公司采购员非法购入以工业用丙二醇和二甘醇假冒的“药用丙二醇”后该药厂检验室主任在检验发现“药用丙二醇”相对密度超标遂向该药厂副总汇报情况无料该副总竟然授意检验室出具虚假的检验合格报告书导致工业用丙二醇和二甘醇被投入了药品生产。年月一批含有二甘醇的亮菌甲素注射液假药被投入市场。年月该批假药在广州被中山大学附属第三医院用于临床治疗使该院名患者出现中毒症状并导致人死亡。年月国家药监局通知停止销售和使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的所有药品。今年月日该副总被宣判入狱年。(该副总只被判年似乎不妥明知故犯罪加一等应以“蓄意杀人罪”论处!)、卫生部紧急停用华源问题药品欣弗年月在“齐二药”事件过去仅仅两三个月后安徽华源生物药业有限公司又爆出注射液欣弗出现患者反应不良在青海药监局报告国家药监局后随后广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告发现病人使用该注射液后出现相似临床症状并造成多人死亡。年月日卫生部连夜发出紧急通知停用欣弗。(此事件堪称“齐二药”事件的“姊妹篇”性质同样恶劣!)、云南患者使用完达山注射液死亡月日国家药监局接到云南省药监局报告云南省红河州名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液(批号:、规格:ml瓶)出现严重不良反应其中有例死亡。月日卫生部和国家药监局联合发出紧急通知要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂(年月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司)生产的刺五加注射液。(这是最近的药品事故我们也希望这是最后的事故!!!)河北省保险高管培训医改影响综合动摇了某些保险险种的定价基础拓宽了保险业服务领域对保险业自身素质能力提出了更高要求河北省保险高管培训保险业对策一是提供优质的健康保险服务简化理赔手续满足企业和个人基本医疗保障之外的多样化的健康需求二是量力而行、积极稳妥参与各类医疗保障经办管理服务三是积极探索与社保机构、医疗卫生机构的合作方式创新医疗服务管理和医疗风险控制模式四是充分发挥医疗执业保险在化解医疗风险保障医患双方合法权益构建和谐医患关系等方面的作用五是参与居民健康档案建设将其作为构建保险业疾病发生数据库和医疗费用数据库的基础平台之一六是探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径。三、解决社保难以解决的一些问题如异地医疗的问题五:从数据基础方面来看医改动摇了过去的定价基础为什么?六:平安慈铭宜康连锁诊所南方健康城项目保险公司参与医疗体制改革对于自身提供业务发展的空间以及配置资产都是很有必要的各位高管:课程回顾我们处在一个什么样的时代过去是要钱不要命现在时要钱也要命未来是要命不要钱的时代!居民观念已经改变花钱买健康不如花钱买健康险不如花钱买保险。保险业伟大发展机遇已经来临各位勇于创新大展拳脚建功立业的时机已经来临!谢谢大家。主管信访工作的副局长逯军的办公室将他们出具的信访处理意见书递了过去。一看到意见书上宋先生的名字逯军就要求检查记者的采访设备在拔掉了采访机话筒之后他的第一句话居然是:“你们广播电台管这闲事干什么?”各位湖南保险高管各位保险达人:大家好!今天和大家一起探讨的题目是。。。医药体制改革一个与保险看似无关的领域为什么大家必须了解?大家都知道从系统论来讲保险作为社会中的一个行业或多或少地会受到其他行业影响。最近河南省有位官员 当记者要求他对于他们出具的信访处理意见进行解释时这位副局长却向记者问了这样一个问题他说:“你是准备替党说话还是准备替老百姓说话?”这话让记者难以理解众所周知新闻媒体是党和政府的喉舌而党和政府的宗旨是为人民服务党和人民的利益从根本上讲是一致的可为什么在逯军副局长眼里党和百姓却成了对立的双方?记者要求他对这句话做出进一步的解释这位副局长说:“这个事我不清楚。我也是第一次见到你也是第一次见到这个事。等我搞清楚了以后我可以回复你。这件事我可以交有关部门来处理。”他就是对国情不了解对政策不熟悉酿成众人的笑柄。世界各国对于医改都是难题前卫生部部长在调离卫生部时曾感慨为此耗尽了每一个脑细胞。我们要探讨的是医改对于保险业有何影响。三部分内容介绍什么:。。。。第二部分:影响最主要是对商业健康保险的影响当然还有其他险种如医疗执业险。当然保险业可以参与公共卫生、医疗服务、药品供应等体系的建设。政府与市场的矛盾。传统经济学的观点:公共产品必须由政府提供私人产品政府一般不介入。公共产品如路灯非竞争性非排他性。准公共产品高速公路:。。。对经济的影响:人流、物流以及信息流程成本上升。经济发展的拦路虎原始社会不发达各流都欠缺。在医改中即所谓公益性到底要以市场为主还是以政府为主。相互斗争。世界各国有以政府为主的如德国也有以市场为主的如美国等。医疗体制都存在问题都在改革进程中。如美国医疗保险:美国的医疗保险体系被称为“这个国家所做的最好的事情之一”。然而随着金融危机的深化它的缺陷日益显现。专家说现行医疗保险体系是对年轻一代的掠夺终有一天将不堪负荷分崩离析。从这个意义上讲它好比世界最大的旁氏骗局。旁氏骗局:你听说过庞氏骗局(Ponzischeme)吗?庞氏骗局是一种最古老和最常见的投资诈骗是金字塔骗局的变体很多非法的传销集团就是用这一招聚敛钱财的这种骗术是一个名叫查尔斯·庞齐的投机商人“发明”的。  查尔斯·庞齐(CharlesPonzi)是一位生活在、世纪的意大利裔投机商年移民到美国年他开始策划一个阴谋骗人向一个事实上子虚乌有的企业投资许诺投资者将在三个月内得到%的利润回报然后狡猾的庞齐把新投资者的钱作为快速盈利付给最初投资的人以诱使更多的人上当。由于前期投资的人回报丰厚庞齐成功地在七个月内吸引了三万名投资者这场阴谋持续了一年之久才让被利益冲昏头脑的人们清醒过来后人称之为“庞氏骗局”。“庞氏骗局”在中国又称“拆东墙补西墙”、“空手套白狼”。如:广西南宁的“纯资本运作”。“主导”实际是一个具体职责定位不清的词语它并没有明确地回答政府和市场究竟是领导与被领导的关系、还是竞争关系又或者后者只是前者的补充也没有明确。在公共卫生、医疗服务和医疗保障等各个领域中政府的作用是否都是“主导”目前未置可否。年月日、日颁布。“有啥别有病没啥别没钱怕的就是有病没钱”“看病难看病贵”已成为人们诟病医药卫生领域的一句流行语。年中国卫生总费用亿元人均元有点跟年中国保费收入接近。其中将近一半是居民自掏腰包。年左右美国的保罗。皮尔泽写了一本书《财富第五波》此人是美国两届政府的经济顾问该书指出继第四波网络财富之后第五波财富浪潮当属健康产业。此公写这本书也是受到启发才写的。《饥饿的小女孩》年凯文‘卡特去非洲国家苏丹采访看到一个场景:皮包骨头、瘦骨嶙峋、奄奄一息秃鹰获普利策新闻奖个月后卡特自杀。健康产业或与健康相关的产业将强劲增长。改革总体目标:建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。医改总体目标是以人为本不是为了改革而改革改革的目标也不是为了发展医疗行业也不是为了发展保险行业最终是为了城乡居民的健康。我们发展保险业也要始终围绕服务于社会发展这个目标不是为了自身的发展而发展。四位一体:建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系形成四位一体的基本医疗卫生制度。五项重点改革:加快推进基本医疗保障制度建设初步建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务逐步均等化推进公立医院改革试点。五项重点改革体现了目前急切的事情:医疗保障部健全药品的管理混乱(药价虚高:年7月10日国家食品药品监督管理局原局长郑筱萸经最高人民法院核准后被执行死刑成为近年来我国第四名被判处死刑的副部级以上官员。阳光降价政策为什么见光死?药厂多新药少恶性竞争途径利益分配格局)基层卫生服务体系薄弱:农村三大法宝(赤脚医生、县乡村三级服务体系、合作医疗)城市(倒三角的医疗资源配置与保险业中的供给与居民需求一样不匹配)基本公共卫生服务苦乐不均有的地方健康促进健康管理有的地方基本疫苗难以接种上公立医院以药养医。医改文件中直接提到“商业健康保险”或“商业保险机构”字样的地方不多有:。。。。这里将补充医疗保险与商业健康保险并列作为补充补充医疗保险到底姓“社”还是姓“商”在深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)时保险业人士就提出过意见这里也没有很明确指出来。基本医疗保障包括:城镇职工城镇居民和新农合。商业健康保险的发展现状:很不乐观!年商业健康险保费亿元赔付。亿元。对于卫生总费用是微乎其微的。所以不被重视。没有发展起来为什么?博弈论角度看:。。。。医疗固有特征与环境如:两个word文档。尤其是费用报销性险种不敢放手发展怕亏本当做对客户的奖励附加险种。未来肯定是机遇一切都会规范。商业健康险:一作为补充二是经办功能。适销对路的产品:商业保险要把什么样的产品呈现给消费者?我认为有这么几点要注意:、人群细分。要把投保人细分为个人和团体城镇居民是按照个人形式投保的进行产品设计时应考虑分散投保形式比如为城镇职工设计的和为城镇居民设计的就应该有差异。、区分中、老、年轻及妇女人群。保险合同本身很复杂如果有明显的特定人群概念比较容易获得消费者的认同。、扩大保障责任范围。补偿方式、服务责任范围都要扩大。重大疾病险、长期护理险、收入损失补偿保险等。、费用支付方式应改变。可以由简单报销扩大到资金结算、按人头包干、定病种等方式。、健康保险服务范围应拓展。现在的范围只有承保和理赔服务但如果把健康产品也加进来健康保险可以延伸的服务就远比社保服务多得多。经办服务:原征求意见稿中只有经办新农合现扩大到城职、城居和新农合都可以。在自身发展的同时保险业还发挥行业优势以委托管理和保险合同等形式积极参与基本医疗保障经办管理。年保险业参与了全国个省(市、自治区)的个市县的新农合工作其中以委托管理模式参与个市县参保人数万人委托管理资金亿元补偿人次万人次补偿金额亿元以保险合同模式参与个市县参保人数万人累计实现原保险保费收入亿元已决赔付金额亿元。以委托管理和保险合同形式参与个市县的城镇居民基本医疗保险参保人数万人。此外保险业还在个市县开办医疗救助参保人数万人。保险业参与基本医疗保障经办管理先后涌现出了新乡模式、江阴模式等典型受到政府和社会各界的高度肯定。完善经办管理模式符合经办条件。保险公司参与基本医疗保障经办管理应当具备以下条件:一是建立单独核算制度二是建立专门的核保、理赔制度三是建立健康保险数据管理制度四是总公司书面同意并建立激励约束机制五是在拟参与的地区设有分支机构内控较为严密服务能力较强六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员及专职经办管理服务人员七是具有功能完整、相对独立、安全高效的信息管理系统能够与定点医疗机构信息系统对接八是保监会规定的其他条件。画坐标图介绍:有人担心:覆盖人群的扩大和保障水平的提高是否会降低百姓对基本医疗保障以外的商业医疗保险的需求?如此的担忧大可不必保险的目的就是要协助社会经济的发展。市场蛋糕依然很大商业保险要做的就是抓住机会把服务做好、做深积极、主动配合社保进一步增强民众保障意识。以“交强险”为例当年在推行交强险时也有过“交强险会使商业三者险业务受到极大冲击”的论调。当时台湾的学者从台湾经营交强险年的历史经验出发肯定地表示交强险对商业三者险是促进。他们认为通过政府的强制会加强人们的保险意识第二个例子台湾的“全民健保”刚实施时也是被视为洪水猛兽认为它会挤压商业保险的空间但此后的台湾商业健康保险依然发展得很好最后从欧洲的经验看很多以社保为保障主体的国家商业保险医疗费用的融资率不高只占但几乎每个家庭都有商业保险的保单亦可以看出人们的商保够买意愿不会因社保的普及而受到影响。特需医疗服务:包括开设特需门诊、导诊服务、特种病房、家庭式产房、特需护理、医学护理、医学美容、保健咨询等特别需求的医疗服务。病人可点名专家、快捷入院、快捷检查、快捷治疗等。     ·提供宾馆式的病房设施     ·名专家教授提供一流的医疗技术     ·快捷治疗、快捷手术、快捷检查     ·点名门诊、点名会诊、点名手术     ·人性化的医疗护理服务征求意见稿中规定商保没有资格现在有了监控的资格。加强商业健康保险监管防止经营中可能出现的问题误导销售等如重大疾病险的定义问题:保险法要求对保险重要条款予以说明但在销售过程中有几个营销员可以跟客户讲清楚。重大疾病险病在哪里?云南昆明的董红思年月日重大疾病保险的疾病定义使用规范出台恶性肿瘤恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:()原位癌()相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病()相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病()皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)()TNM分期为TNM期或更轻分期的前列腺癌(注)()感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注:如果为女性重大疾病保险则不包括此项。急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:()典型临床表现例如急性胸痛等()新近的心电图改变提示急性心肌梗塞()心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化()发病天后经检查证实左心室功能降低如左心室射血分数低于%。脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊天后仍遗留下列一种或一种以上障碍:()一肢或一肢以上肢体机能完全丧失()语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失()自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)指双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期经诊断后已经进行了至少天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。除了在医疗保障体系上保险业大有作为外在公共卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系上同样可以发挥其应有的作用。健康管理:治未病不治已病!节约成本预防为主。西方国家有一个普遍承认的成本核算:即在健康管理投资1元钱将来在医疗费用上可减少8至9元钱。由于健康管理公司的出现健康保险公司的直接医疗开支降低了30%。“人的健康长寿15%取决于遗传10%取决于社会条件8%取决于医疗条件7%取决于自然环境而60%取决于其生活方式。健康的生活方式可以让我们至少增寿10年。你愿意事先投资1元钱进行健康管理还是日后花8元钱来支付医疗费用?”积极发展医疗意外伤害保险(附二院的例子)、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险利用保险机制化解医疗风险减少医疗纠纷促进和谐医患关系的构建。协调医患关系防止医闹。附件南平的事例!医闹成了一种职业。医生执业环境很差很多人不愿意从事这个职业了。医生变成了一个极度危险的职业。投资医疗机构:中国保监会明确鼓励保险公司投资医疗机构支持专业健康保险公司等相关保险机构先行探索。接近管理式医疗。节约成本结合前面博弈论的结果。新政:投资不动产包括投资医疗机构参与现有医疗机构重组改制投资养老实体结合长期护理险来做都是一个道理。长期稳定收益符合保险投资需求。平安与慈铭体检广州宜康连锁诊所有限公司药品事故:中国现正处于药品事故的高发期、江西人使用静脉注射用人免疫球蛋白液后死亡江西省食品药品监督管理局新闻办公室年月1日向媒体通报江西省食品药品监督管理局月日接到报告月日至日先后有名在南昌大学第二附属医院就诊的患者在使用标示为江西博雅生物制药公司生产的批号为、规格为%g的静脉注射用人免疫球蛋白(PH)(液体)后发生死亡。(“博雅”好听的名字却干了耸人听闻的事情!)、抗癌药被污染致残上百人厂方瞒报加重药害这里说到的被污染的抗癌药是由上海医药集团华联制药厂生产的药品在生产中混杂了其它药物成分导致使用该药的白血病人不同程度出现下肢瘫痪、大小便失禁等症状。在年月的新闻发布会上国家药监局新闻发言人强调:“在卫生部、国家药监局联合调查组的前期调查中以及上海市公安部门的后期侦查当中华联的有关负责人有组织地隐瞒了违规生产的事实。”(出现问题不是最可怕的可怕的是隐瞒实情甚至是“有组织地”隐瞒!)、齐二药假药案一审宣判主犯获刑年齐齐哈尔第二制药有限公司采购员非法购入以工业用丙二醇和二甘醇假冒的“药用丙二醇”后该药厂检验室主任在检验发现“药用丙二醇”相对密度超标遂向该药厂副总汇报情况无料该副总竟然授意检验室出具虚假的检验合格报告书导致工业用丙二醇和二甘醇被投入了药品生产。年月一批含有二甘醇的亮菌甲素注射液假药被投入市场。年月该批假药在广州被中山大学附属第三医院用于临床治疗使该院名患者出现中毒症状并导致人死亡。年月国家药监局通知停止销售和使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的所有药品。今年月日该副总被宣判入狱年。(该副总只被判年似乎不妥明知故犯罪加一等应以“蓄意杀人罪”论处!)、卫生部紧急停用华源问题药品欣弗年月在“齐二药”事件过去仅仅两三个月后安徽华源生物药业有限公司又爆出注射液欣弗出现患者反应不良在青海药监局报告国家药监局后随后广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告发现病人使用该注射液后出现相似临床症状并造成多人死亡。年月日卫生部连夜发出紧急通知停用欣弗。(此事件堪称“齐二药”事件的“姊妹篇”性质同样恶劣!)、云南患者使用完达山注射液死亡月日国家药监局接到云南省药监局报告云南省红河州名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液(批号:、规格:ml瓶)出现严重不良反应其中有例死亡。月日卫生部和国家药监局联合发出紧急通知要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂(年月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司)生产的刺五加注射液。(这是最近的药品事故我们也希望这是最后的事故!!!)三、解决社保难以解决的一些问题如异地医疗的问题五:从数据基础方面来看医改动摇了过去的定价基础为什么?六:平安慈铭宜康连锁诊所南方健康城项目保险公司参与医疗体制改革对于自身提供业务发展的空间以及配置资产都是很有必要的各位高管:课程回顾我们处在一个什么样的时代过去是要钱不要命现在时要钱也要命未来是要命不要钱的时代!居民观念已经改变花钱买健康不如花钱买健康险不如花钱买保险。保险业伟大发展机遇已经来临各位勇于创新大展拳脚建功立业的时机已经来临!谢谢大家。

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