宫颈机能不全的诊断方法
王红梅山东省立医院妇产科副主任医师
王谢桐山东省立医院妇产科主任医师,教授,博士生导师
宫颈机能不全指在没有宫缩的情况下,子宫颈由于解剖或功能缺陷不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈无痛性扩张,伴有妊娠囊膨入阴道,随后不成熟胎儿娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要?因,不予纠正则反复发生。宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的常用方法,在一定程度上改善了围产结局。
一、宫颈机能不全病因及所致流产早产的发生率
宫颈内口无真正括约肌,多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成,其中结缔组织占85%,平滑肌占15%。结缔组织主要由胶?纤维组成,弹性强,对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良,主要由于构成宫颈的胶?纤维减少,在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段,羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短,宫颈在无腹痛情况下开大,继而发生晚期流产及早产。外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后导致宫颈括约功能的完整性受损。其中锥切术后是否引起宫颈机能不全,与锥切术后颈管的长短有关。此外,孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。宫颈机能不全所致流早产,约占所有妊娠的0.05%~1.8%,约有20%发生在妊娠13~27周。
二、宫颈机能不全的诊断
宫颈机能不全的诊断主要依据妊娠中期反复自然流产早产史和?阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影、非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度,这些方法都没有?过严格的科学验证。
(一)病史具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史,流产多发生在相同的孕周,且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前患者常仅感盆腔压迫感、黏液分泌增加。临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史,但仔细询问病史,通常是先有胎膜早破,随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛,有些患者需要应用缩宫素诱发宫缩,此类患者不能按宫颈机能不全对待。
(二)查体可发现宫颈陈旧性裂伤,宫颈阴道段短,宫口已扩张,有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。
(三)辅助检查非孕时在黄体期用8号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力;子宫输卵管碘油造影检查,宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm。但这些方法?过严格的试验后证实无效,需结合病史和超声检查。
(四)超声检查?阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。正常妊娠14~30周宫颈长度(CL)是35~40mm,第10百分位数是25mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。几乎所有孕妇,早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18~22周。因此,无论是否有过典型病史,宫颈长度开始测量的时间应该是14~16周,而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇,可于14~16周开始,间隔2周连续监测宫颈的变化情况。
?腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈à长以及胎儿对宫颈显示的阻挡,其诊断准确性不如?阴超声。?会阴超声因探头远离宫颈,其准确性也差。检查时患者排空膀胱,获取宫颈矢状影像,并显示宫颈黏膜的长轴回声。用足够的压力压迫宫颈,但不能过度以免宫颈延长。沿宫颈管测量宫颈内外口的长度,测定3次宫颈管闭合部分的长度,以mm记录最短的数据。宫底加压15s记录宫颈长度和漏斗的变化。“T、Y、V、U”四种字型来描述B超下所见的宫颈管变化。如果宫颈管是关闭的,只需测量CL这一个参数。宫颈管有弯曲时,可用轨迹的方法或
两条直线相加的方法。缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL>25mm。高危病例中25%~33%的内口是开的,即宫颈管上端明显分离,产生一个楔形间隙形成漏斗。测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度)和内口直径(漏斗宽度)。计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)。中孕期B超内口宽度>15mm,Funneling%>25%与早产的发生明显相关。
应该注意的是,5%的患者宫颈长度在检查的5~10min内可发生变化,宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失。在加压宫底后,5%的病例可出现宫颈缩短。应记录最短的宫颈长度。有宫颈机能不全的高危因素,但宫颈长度未达到诊断标准时,可采用宫颈应力试验,?宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化,如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。有助于早期诊断。
在没有高危因素的孕妇中,CL<25mm早产的发生率是4%,CL阳性预测值(PPV)是18%,对于低危的孕妇,连续的超声宫颈筛查不应列为常规。
即使是高危的患者,妊娠早期或中期的早期CL也是正常的,在妊娠10~14周只有5%的宫颈长度小于25mm。在有高危因素的孕妇中,检测到宫颈缩短的孕龄越早,早产的风险越大, 14~18周CL<25mm,<35周早产风险70%;19~24周CL<25mm,<35周早产风险40%。单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素,早产的发生风险很低;单纯有高危因素而无宫颈缩短,早产的风险也很低,对于这些孕妇,如果在18~24周CL>35mm,在高危单胎或双胎中早产的风险只有4%。
试题:
1.导致宫颈机能不全发生的病因有哪些?
2.哪种检查手段诊断宫颈机能不全较为可靠方法?
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