附录C
动火作业审批表
JL/CYCG AB-078
项目名称
动火作业区域
动火作业分级
□ 高风险动火
□ 中度及一般风险动火
申请部门
部门项目负责人及联系电话
部门现场监管人
施工单位
施工单位项负责人及联系电话
施工单位现场监护人
作业人员及
特种操作证号
作业时间
年 月 日 时起 年 月 日 时止
作业活动描述
作业前采取的
安全措施
□ 已按照《相关方安全
管理办法
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》中的要求，开展签订安全
协议
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、进行安全技术交底等工作。□ 已对动火设备进行安全检查。
□ 已清理了作业区域周围10m范围内的可燃物品。□ 已在作业区域要设置明显的安全警示标识。
□ 已在作业现场放置灭火器材。□ 已编制高风险动火作业施工
方案
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。
已确认现场具备作业条件，已完成作业前的安全准备事项。
监护人签字：
业务归口部门安全员交底：
签字：
业务归口部门负责人意见：
签字：
安全管理部门管理人员意见：
签字：
安全管理部门负责人意见：
签字：
备注：
1、本审批表由业务归口管理部门或相关方归口管理部门填写。
2、填写人对照“作业前采取的安全措施”栏的内容，符合的划“√”，不符合的划“×”，无关的填“〇”。
3、相关方进行动火作业应指定专人进行动火作业监护，并对现场作业条件、作业前安全准备事项等进行签字确认；相关方业务归口管理部门应指定人员进行现场监管。
4、“作业活动描述”具体描述动火作业的现场环境、作业人员等情况。
5、如相关方进行动火作业，应携相关方作业人员的作业资格证书复印件、高风险动火作业施工方案和安全交底资料申请办理动火作业审批。
6、高风险动火作业由安全管理部门消防管理人员审核后，报安全管理部门负责人批准；中度风险和一般风险动火作业由安全管理部门管理人员批准。
7、动火作业的审批时限为1天，如需要延长应继续办理。
浙公网安备 33021202002483