李辅仁经验录

老年病学家李辅仁诊疗特色2017.06目录一、学术精华1、精研经旨，立足临床，锐意创新，重视《内经》“形能”学说2、证候为标，体质为本，临证重视调和气血，务求治其根本3、肾为先天之本，脾为后天之本，老年性疾病尤重此二脏。二、临证特色1、老年性浮肿用温利之法2、四季脾旺不受邪，治病不愈寻脾胃3、治病求其本，巧用玉屏风散三、名案评析1、高热案2、心房纤颤案3、老年性痴呆案四、医论医话1、乙癸同治眩晕愈2、术后便秘调脾胃五、经验方1、脑鸣验方2、老年性腹胀验方3、坐骨神经痛验方李辅仁——老年病学家李辅仁诊疗特色刘毅整理李辅仁先生是著名的老年病中医学家，曾因在党和国家领导人的医疗保健工作中做出优异成绩，获得中央保健委员会的表彰。李氏在老年保健和老年病的治疗方面积累了丰富的经验，有独特的学术见解和确切的临床疗效。本文介绍了李氏重视《内经》学说，重视体质，重视扶正固本和调和气血的学术思想，在临证特色和名案评析中均结合实际病案进行分析，可看出李氏立足临床，锐意创新，法随证立，方从法出，组方严谨，平正通达，不仅中医学术根基扎实，而且善于吸收现代医学的知识为我所用，故能有显著的临床疗效。一个人做点好事并不难，难的是一辈子做好事，不做坏事，一贯的有益于广大群众，一贯的有益于青年，一贯的有益于革命，艰苦奋斗几十年如一日，这才是最难最难的啊！———毛泽东李辅仁，男，河北省香河县人，生于1919年6月26日。李氏出身于中医世家，幼年即随父、兄研习中医经典著作。1939年师承于北京名医施今墨先生，得其真传，成为施派的嫡传弟子。1950年李氏曾参加北京市卫生局主办的预防医学班第一期学习。1952年又参加抗美援朝急救训练班学习，结业后受聘为该训练班传习教师。1953年到北京市中医进修学校第三期学习深造，毕业后于1954年11月到北京医院中医科工作至今，现为中医主任医师、教授。19年起任全国政协委员。1988年获北京医院荣誉证书。因在党和国家领导人的医疗保健工作中做出优异成绩，1990年获中央保健委员会授予奖状。1991年开始享受政府给有突出贡献专家的特殊津贴，并在1991年国庆日获国务院颁发的“表彰发展祖国医疗卫生事业做出突出贡献”荣誉证书。李辅仁热爱祖国医学和卫生保健事业，从事中医工作50余年来，医德高尚，医术精湛，不但精于内科、妇科、儿科疾病，尤在老年病学方面积累了非常丰富的经验。他医理娴熟，极端认真负责，遣方用药常出奇制胜，屡起沉苛，挽救了许许多多的危急重症和疑难病人，赢得了广大病人的尊敬、爱戴和医界同仁的称道。他认为，作为高尚的医生，要能舍己普救广大病人之疾苦。他常以“博极医源，精勤不倦”自勉，并以之要求自己的学生。李辅仁是国家中医药管理局确定的作为首批继承对象的全国名老中医药专家。一、学术精华（一）精研经旨，立足临床，锐意创新，重视《内经》“形能”学说李辅仁十分重视对《内经》、《难经》等中医经典著作的研究，对《内经》的整体观思想和阴阳五行学说有深刻的认识，对中医的四诊八纲和辨证论治应用十分娴熟，但他师古而不泥古，立足临床实际，锐意改革创新，极力主张中西医结合，“古为今用”、“洋为中用”。所以他诊疗疾病除了采用中医传统的方法之外，还认真参考现代医学的各种实验检查资料，遣方用药还要吸收现代药物学对中药学的研究新成果，因而常常能出奇制胜，力挽狂澜。李氏对《内经》的“形能”学说十分推崇。形能之间的关系是指人体生理、病理两方面的形能而言。五脏六腑配五行六气，脏腑的生理功能和外部的形体、五官、形、色、脉等都存在有机的联系，这是生理方面的形能；而人体脏腑之间的联系及其功能发生异常变化时，在其形体、五官、形、色、脉等也必然会有所反映，这就是病理方面的形能，或可称之为病能。他将“形能学说”用于指导临床辨证论治，疗效非常满意。如对老年性肾病的诊疗，表现为肾不纳气之虚喘，其形能在肺而病能在肾，故治拟纳肾气以定喘；又如对老年久泄的诊疗，表现为脾虚之腹泄，其形能在脾而病能在肾，故治宜温肾健脾之法；再如老年久咳，数月不愈，每至夜半咳甚，两肋作胀，舌红，脉弦细者，其形能在肺而病能却在肝，故拟以柔肝润肺之法。这些在临床上均是屡用屡效之法。（二）证候为标，体质为本，临证重视调和气血，务求治其根本。李氏常指出，证候为标，体质为本，老年病治疗要注意调和气血，培补其元气。气和血乃人体生命活动的基础，气血的盈亏决定着人体质的盛衰。而人体的元气是人体一切活动的动力，元气充足，则人体健康，精力充沛，血脉畅通，“气行则血行”；若元气不足，则精力衰退，体质虚弱，虚损诸疾丛生，血流不畅，“气滞则血瘀”。对老年人来说，李氏尤重视其气化功能，因为老年人随着机体的衰老，脏腑气血阴阳偏衰，易失去平衡，在临床上常表现为虚多实少。《素问·至真要大论》曰：“谨守病机，各司其属，……必先五脏，疏其血气，令其条达，以致和平。”李氏遵此要旨，治疗老年疾病常用补气养血、补气活血通络、益气养阴（血）、滋阴（血）补肾等法，其意均在调整人体气血阴阳的平衡，治其根本。例如老年人夜尿频仍，多者甚至影响正常睡眠，常为元气虚衰，气化无权，宜以扶元固肾为治；老年性便秘则常为气阴不足，津亏血少，故当治以益气养血，滋阴润便之法；又如老年胸痹患者，乃气滞血瘀之证，当以益气为主配以活血化瘀之法，李氏习用党参配黄芪、黄芪配黄精、党参配丹参等，顾护元气，益气养阴。益气活血各法则虽有差异，而其意均在调和气血，治其根本。（三）肾为先天之本，脾为后天之本，老年性疾病尤重此二脏。脾肾二脏关系十分密切，肾为先天之本，命门之火乃生命之根，但它需要脾胃运化之精不断供养；脾为后天之本，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”胃纳脾运，化生精微，滋生气血，以营养人体五脏六腑、四肢百骸。而脾的正常功能又有赖于肾阳的温煦，肾内之真阴真阳，有温中焦，暖四肢，充阳壮气作用，又调节人体气化作用，化气行水，主水液代谢，温煦其他脏腑，使脏腑各司其职。老年人阳气日衰，气化无权，肾阳虚损，命门火衰，致中阳不振，运化失职，肾水不流，脾舍堙塞，故脾肾二脏都须重视。李氏治疗老年性咳喘、久泄、浮肿、腹胀、痰饮诸疾，都从脾肾二脏入手，常用健脾温肾法、温肾利湿法、填精益髓法等，疗效十分显著。二、临证特色（一）老年性浮肿用温利之法李氏认为老年性浮肿之病因病机乃命门火衰，中阳不振。肾主水，主津液，肾气虚衰，气化失司，故水湿停滞而导致浮肿。他根据多年经验，自拟专方“益肾温化汤”治疗，组成为：生熟地各15克、枸杞子15克、生黄芪15克、山萸肉10克、桂枝10克、白术10克、猪苓30克、云苓皮20克、泽泻20克、女贞子10克、旱莲草10克、党参15克、丹参20克。此方以二至丸（汤）、六味地黄汤、五苓散加减化裁，用党参、丹参、黄芪以益气活血化瘀，标本兼治，临床效果显著。如治梁某某，男，72岁。1991年7月8日初诊。主诉下肢浮肿，双足沉重无力，腰酸痛，舌苔白腻质淡红，胸闷气短，下肢及腰以下畏寒喜暖，小便短频不畅，脉沉细。尿常规检查无异常。有冠心病史。证属肾阳虚损，气化无权，当温肾利湿，补气健脾，以益肾温化汤原方治疗。7剂后双下肢浮肿明显减轻，腰痛好转，周身有轻松之感。再服7剂后，浮肿完全消退，脉象由沉细转为弦细，舌苔由白腻转为薄白，皆为正气渐复，病情有转机之象。（二）四季脾旺不受邪，治病不愈寻脾胃古人云：“四季脾旺不受邪。”李氏认为脾胃功能对于老年人来说尤为重要，对若干疑难病，慢性病症，若久治不愈，均可先从调理脾胃入手。他常说：“治病不愈，当寻脾胃。”脾胃功能旺盛是机体健康的保证，胃气不足元气必虚。近代实验证明，脾气虚衰的病人常有植物神经功能紊乱、内分泌和机体免疫功能失调，李氏在临床上常吸收现代医学的资料帮助诊疗，对老年性患者有脾胃功能低下者，常加黄芪、黄精并合用党参以补气助阳，取得满意效果。如李氏治疗老年人单纯性腹胀，在实验室检查未发现异常，而临床表现腹胀纳呆为主，便溏或大便不爽，脉沉细或细涩，舌质淡红，舌苔薄白者，多从脾胃论治，而不用理气舒肝法。他自拟之“健中汤”对脾胃气虚，运化无权之单纯性腹胀疗效满意。组成为：党参20克、茯苓20克、半夏曲15克、炒苍白术各10克、炒苡仁10克、炒陈皮10克、制香附10克、肉豆蔻5克、藿荷梗各10克、红枣10克、苏、桔梗各10克。每日１剂，可连服两周。（三）治病求其本，巧用玉屏风散在老年性疾病中，李氏处处不忘扶正固本，他经常用玉屏风散配合其他成方，治疗各种老年性疾病，疗效满意。如用玉屏风散合当归六黄汤治疗老年性自汗、盗汗；合小柴胡汤治疗老年体虚感冒经久不愈；合健中汤治疗老年体虚、脾胃不调、正气不足；合六味地黄丸（汤）治疗老年肾病。三、名案评析（一）高热案陆某某，男，69岁。1992年2月21日因高热寒战入院治疗，体温达39.8℃，入院前曾服螺旋霉素无效。尿常规检查正常，血常规检查中，白细胞8600／mm3，西医诊断为病毒性感冒、窦性心动过缓。患者因有紧急出国任务，要求三天之内治愈，故急请李辅仁会诊。时见高热寒战、头痛、咽红肿热痛，咽干，咳嗽少痰，无汗，大便三日未解，小便赤短，舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为风邪外束，表邪不解，热邪蕴于肺胃二经，肺失清肃，邪正交争激烈，故寒战高热。急以清热解毒，润肺达邪之剂治疗，自拟“清热解毒汤”：苇、茅根各15克、大青叶15克、板蓝根30克、忍冬藤15克、忍冬花15克、蒲公英15克、薄荷5克（后下）、连翘15克、柴胡10克、黄芩10克、蔓荆子5克、桑叶5克、菊花10克。另给紫雪散2瓶，每次服2.5克，日服二次。患者服药１剂后汗出热退，体温在24小时以内降至正常，后未再回升。患者诉药后周身舒服，头目清爽，咽痛已愈，查体温36.6℃，脉弦缓，又继服２剂以巩固疗效。〔评析〕苇根、茅根配伍可用于外感发热，有清热之功，茅根主清血分之热，苇根主透气分之热，二药合用，一清一透，气血双清，板蓝根、大青叶伍用，再配公英，清热凉血、解毒利咽力强；忍冬藤、花伍用，既可清热消炎，又能通络，故四肢酸痛可除；连翘、蔓荆子配伍，可清上焦风热，解除头痛，李氏常用以治上焦风热表邪外袭之头痛；桑叶、菊花配伍有辛凉疏风、止咳之功，柴胡、黄芩通达表里、和解少阳。经多次临床验证，李氏自拟之清热解毒汤对表邪不解之高热有显著疗效。（二）心房纤颤案郭某某，男，78岁。有高血压、冠心病历史，两年前出现心房纤颤，后曾多次住院治疗，近因心房纤颤频繁发作于1990年10月12日入院治疗。心率92次／分，早搏每分钟6～7次，心悸气短，胸闷憋气，面色无华，夜少寐，食欲不振，脉象沉细结代，舌质淡红，苔薄白，舌体胖。心电图显示频发性早搏。血压为19.5／11kPa。西医诊断为冠心病、高血压、阵发性房颤、早搏。请李辅仁会诊，辨证为心脾两虚，治拟养心安神兼化瘀通痹，处以自拟养心汤：党参20克、丹参20克、麦冬15克、五味子10克、龙眼肉10克、郁金10克、炒远志10克、菖蒲10克、柏子仁10克、栝蒌15克、薤白15克、葛根15克。连服14剂后，早搏消失，心率80次／分，房颤未发作，脉由结代转为弦细。精神健旺，面色润泽，夜寐转好，心悸气短皆消失。恢复正常工作。〔评析〕此案为老年人心脾不足，气血两虚之证。脾为生化之源，脾化生气血不足，致心失所养，气血两虚，运行不畅，故脉现结代之象。李氏之养心汤以生脉散合栝蒌薤白益气生脉通痹；加二参（党参、丹参）汤增强益气通痹之力；远志、菖蒲开窍；龙眼肉、柏子仁健脾宁心；葛根能扩张心脑血管，改善血液循环，丹参有活血化瘀、镇静安神之功。李氏常以此方治疗老年人心、脑疾病，其效颇优。（三）老年性痴呆案毛某某，男，87岁。1991年5月6日初诊，家属代诉患者神志呆滞，烦躁失眠，不与人交谈，表情淡漠，言语不清，大便干燥，已五日未解，口干，手常颤抖。诊脉沉细，舌质黯红，苔褐黑而腻，少津。李辅仁辨证属肝肾亏虚，髓海不足，宜用益肝肾，填精健脑兼用柔肝潜阳之法。处以自拟醒脑复聪汤：当归10克、首乌20克、炒远志10克、珍珠母30克（先煎）、桑椹10克、天麻10克、茺蔚子10克、菖蒲10克、钩藤10克（后下）、白蒺藜15克、炒枣仁20克、栝蒌30克、川芎10克、菊花10克。服用7剂后，主诉周身舒适，大便已通。视物不清，口干乏力，夜寐不宁等均有好转，舌苔转薄白。原方加天花粉20克、丹参20克、党参20克。服用14剂后，烦躁口干已平，面有笑容，可自述症状，可与人交谈，眩晕、手颤均有好转，饮食增加。原方又继服2周后，主诉每天散步两次，共走两千步，精神明显好转，视物不清明显改善，二便通畅，口干亦好转，舌质转好，舌苔薄白，津液有复，脉细弦。〔评析〕老年性痴呆，是老年人的慢性进行性精神衰退，表现为智力的退化。中医认为此病根源在于肝肾亏损，髓海不足，脑失于濡养，表现神情呆滞，脑力不足；又因肝肾精亏，水不涵木则肝阳上亢，肝风内动，可出现眩晕和手颤，烦躁失眠，心主神明，气血凝滞，蒙蔽神明，则思维衰退，神情淡漠。李辅仁认为治疗老年性痴呆应注意六点：一是从整体上调整阴阳平衡；二是补脑填髓，髓海充盈则脑力可恢复；三是使气血循行通畅，改善循环，改善脑供血状况；四是宁心安神以改善睡眠；五是使二便通畅；六是柔肝滋水涵木，解郁开窍，可使脑力精神豁达。李氏自拟之醒脑复聪汤，天麻、茺蔚子，配川芎、菊花可清肝明目、活血醒脑；首乌、白蒺藜、桑椹有滋补肝肾、填精健脑之功，佐以珍珠母、钩藤柔肝熄风，对眩晕、动脉硬化等均有效；菖蒲、远志醒脑开窍；栝蒌与首乌同用，能滋肺肾且通便。此方用于临床，对老年性痴呆疗效甚好。四、医论医话（一）乙癸同治眩晕愈老年高血压、动脉硬化所致的眩晕，中医辨证多属肝肾阴虚、肝阳上亢。其证为本虚标实之证，肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标。《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝属风木之脏，体阴而用阳，内寄相火，需肾水滋养，肝与肾为子母之脏，治肝宜滋水涵木。老年人的高血压、动脉硬化患者，多见眩晕、耳鸣、脑鸣、抽搐痉厥等症，此为肾阴不足，肾精亏损，水不涵木，肝阳上亢，肝风上扰之证。滋水涵木乃乙癸（肝肾）同治之法。可用灵磁石、珍珠母、生牡蛎、石决明等贝类咸寒沉降之品以平肝潜阳；以生熟地、山萸肉、枸杞子、元参、天麦冬、沙白蒺藜滋阴补肾；知母、黄柏平其相火；再加茺蔚子、夏枯草，可清肝活血降压。吾习用此法治脑动脉硬化、高血压及脑血栓后遗症，疗效颇佳。（二）术后便秘调脾胃老年人术后常出现便秘，如曾治一76岁患者，一月前住院做前列腺摘除术及白内障手术，术后自感体力差，消化不好，食欲不振，便秘，大便三日不行，腰酸腿软，夜尿2次以上，脉沉细，舌质淡红，苔薄白。此乃脾肾两虚之证，当健脾益肾为治，遂自拟调脾益肾汤：生熟地各15克、枸杞子15克、益智仁10克、丹皮10克、石斛10克、山萸肉10克、白术10克、砂仁5克（后下）、茯苓20克、党参15克、肉苁蓉30克、菊花10克。本方以杞菊地黄汤合六君子汤加减化裁，有补肾健脾益气之功效。服药至４剂，即自感周身舒服，精神好转，服至6剂，二便通畅，诸症悉平。又曾治一术后便秘患者，他医曾投予“新清宁片”，服后腹痛甚，诊见其素体消瘦，疲乏无力，腹胀痛，脉沉细，舌质淡苔白。投以调脾益肾汤原方，１剂而愈。五、经验方（一）脑鸣验方药物组成：灵磁石30克、珍珠母30克、天麻10克、菊花10克、首乌藤20克、炒枣仁20克、茯苓20克、葛根20克、茺蔚子15克、白蒺藜15克、石斛10克、桑椹10克。用法：磁石、珍珠母先煎10分钟，再入群药，微火煎30分钟，煎两次合并煎液共得300毫升，每日分二次服用，每次150毫升。适应证：眩晕脑鸣，心烦不寐，耳鸣（高血压引起的头晕头痛，脑血管病引起的眩晕）。（二）老年性腹胀验方药物组成：炒苍白术各15克、炒薏苡仁10克、炒陈皮10克、砂仁5克（后下）、制香附10克、苏藿梗各10克、党参20克、茯苓20克、半夏曲15克、肉豆蔻5克、红枣10克。用法：分两次浓煎为200毫升，上午9点，下午4点各服100毫升。适应证：老年性腹胀、消化不良（包括术后腹胀、脾胃虚弱所致之腹胀）。（三）坐骨神经痛验方药物组成：功劳叶15克、金毛脊10克、独活10克、当归尾20克、川芎10克、追地风15克、千年健15克、桂枝5克、防风10克、黄芪20克、炒白术15克、木瓜10克、寄生20克、枸杞子10克。用法：煎两次共得煎液300毫升，早、晚饭后2小时各服150毫升。（吴元黔编）