儿科本科讲稿-儿童支气管哮喘的诊断与防治

儿童支气管哮喘诊断与防治 以我国2003年修订的《儿童支气管哮喘防治常规(试行)》为基础 参考近年国内外发 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 的哮喘防治指南和循证医学证据 结合我国儿科临床实践的特点 为我国儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议2008年指南修订依据和宗旨主要参考文献儿童支气管哮喘防治常规（试行）2004哮喘危重状态的诊断和治疗2004咳嗽的诊断与治疗指南（草案）2005GINA2006、2007NAEPP2007PediatricAsthmaPRACTALL2008儿童慢性咳嗽的诊治指南2008支气管哮喘防治指南2008BritishGuidelineontheManagementofAsthma2008何谓哮喘？ 生理学-可逆性气流受限 病理学-炎性细胞浸润，气道重构 病因学-遗传易感性与环境的共同作用触发因素多样且易变(与年龄相关) 临床学-临床表现多变(异质性) ---支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。定义（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。诊断标准（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1~2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。儿童哮喘的诊断标准1、早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。<5岁儿童喘息的临床表型和自然病程2、早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。<5岁儿童喘息的临床表型和自然病程3、迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。<5岁儿童喘息的临床表型和自然病程 第1、2种临床类型只能是回顾性的鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 不适于在对儿童进行初始治疗时过早的进行如此分类。<5岁儿童喘息分型的注意点 如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断： 多于每月1次的频繁发作性喘息； 活动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 喘息症状持续至3岁以后。<5岁儿童喘息的评估主要指标 1.父母有哮喘病史2.经医生诊断为特应性皮炎3.有吸入变应原致敏的依据儿童哮喘危险度临床预测指数3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数4%3.与感冒无关的喘息either(1)oneofthefollowing:parentalhistoryofasthma,aphysiciandiagnosisofatopicdermatitis,orevidenceofsensitizationtoaeroallergens,or(2)twoofthefollowing:evidenceofsensitizationtofoods,≥4percentperipheralbloodeosinophilia,orwheezingapartfromcolds. 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2~6周后进行再评估 对这些患儿必须定期（3~6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗婴幼儿喘息的治疗建议(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1~4项为诊断基本条件咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断 肺功能检测 有助于确诊哮喘 激发试验vs舒张试验 过敏状态检测 协助哮喘诊断 有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素 有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 气道无创炎症指标检测诱导痰液检查、eNO等哮喘诊断和监测指标 分期 急性发作期（acuteexacerbation） 慢性持续期（chronicpersistent） 临床缓解期（clinicalremission） 分级 病情严重程度分级初诊和初始治疗方案定级依据 哮喘控制水平分级评估哮喘治疗方案的临床效应 急性发作严重度分级评估病情指导有效应急治疗哮喘分期与分级哮喘严重度分级注：（1）评估过去2－4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。哮喘控制水平分级注：（1）评估过去2－4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。哮喘急性发作严重度分级注：（1）正常儿童清醒时呼吸频率上限：<2月，<60/min；212月，<50/min；15岁，<40/min；68岁，<30/min；（2）正常儿童脉率上限：212月，<160/min；2岁，<120/min；8岁，<110/min；（3）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气)；（4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案≥5岁儿童哮喘的长期治疗方案<5岁儿童哮喘的长期治疗方案急性发作期治疗 吸入速效2受体激动剂基本用药 糖皮质激素 全身使用激素一线用药 大剂量吸入激素 抗胆碱药联合用药 氨茶碱附加用药 硫酸镁 机械通气哮喘急性发作医院治疗流程图哮喘防治教育与管理 哮喘防治教育 教育内容 教育方式 哮喘管理 建立医生与患者及家属间的伙伴关系 确定并减少与危险因素接触 建立哮喘专科病历 评估、治疗和监测哮喘附录 哮喘急性发作的医院治疗流程 儿童哮喘常用药物 吸入装置either(1)oneofthefollowing:parentalhistoryofasthma,aphysiciandiagnosisofatopicdermatitis,orevidenceofsensitizationtoaeroallergens,or(2)twoofthefollowing:evidenceofsensitizationtofoods,≥4percentperipheralbloodeosinophilia,orwheezingapartfromcolds.